Descubre los factores de riesgo para la cirugía de revisión en la Gonartrosis.

Un factor de riesgo, cuando nos referimos a la cirugía de revisión en la prótesis de rodilla, es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de que un persona se deba someter una cirugía de revisión de su cirugía protésica. En el caso que nos concierne, al ser los factores variados los agruparemos en factores del paciente y factores de la cirugía, a su vez los factores de la cirugía podemos dividirlos en 4 grupos que mas adelante desarrollaremos.

Factores del paciente

La edad y el sexo del paciente son importantes factores que afectan el resultado de PTR primaria. Todos los registros coinciden en que la tasa de revisión aumenta con la disminución de la edad. En Suecia [11], los pacientes menores de 65 años tienen el doble de riesgo de revisión en comparación con los mayores de 75 años, independientemente del diagnóstico o del tipo de implante.

En Australia [9], cuatro años después de la operación, los pacientes con artrosis  de menos de 55 años tienen 4,5 veces más riesgo de revisión que los mayores de 75 años. Los hombres tienen mayores tasas de revisión en comparación con las mujeres. En Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte[8], el riesgo acumulado de revisión (CCR por sus siglas en inglés) en hombres mayores de 75 años es de 2% diez años después de la cirugía, mientras que en los menores de 55 años es del 12%. Por cada diez años de incremento de  edad, el riesgo general de fracaso de PTR disminuyó en un 60% (OR 0,41, intervalo de confianza del 95% (IC) 0,37 a 0,49).

Por lo tanto, es imprescindible que los pacientes más jóvenes estén plenamente informados del aumento del riesgo de revisión mediante los datos del registro, especialmente porque la demanda de PTR en pacientes más jóvenes está en aumento.

Las razones de esta demanda incluyen mayores expectativas de los pacientes y una mayor incidencia de enfermedad articular degenerativa resultado de la alta tasa de  obesidad de la población [17,18]. Los pacientes con artritis reumatoide que son intervenidos de  PTR tienen la tasa más alta de revisión secundaria a la infección, especialmente en los hombres, sin embargo, debido a la utilización de fármacos biológicos la necesidad de tratamiento mediante PTR  de éstos pacientes ha disminuido significativamente [19].

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Factores de la cirugía

Los factores de la cirugía los agruparemos en 4 grupos; tipo de prótesis, fijación de los componentes, protetización patelar e inestabilidad ligamentosa.

• Tipo de prótesis

La tasa de revisión para las prótesis unicompartimentales de rodilla es dos veces más alta que el grupo equivalente de PTR en cada período de revisión postoperatorio y tres veces mayor a los 10 años postoperatorios. El riesgo de nueva revisión tras la revisión de una prótesis unicompartimental a una PTR es el doble que para una PTR primaria.

El riesgo acumulado de revisión para una prótesis unicompartimental primaria oscila entre el 12,7% a los diez años y el 19,1% a los 13 años postoperatorios [8-12], una de las razones de las mayores tasas de fracaso es ofrecer una prótesis unicompartimental a pacientes más jóvenes. A menudo estos pacientes son más activos y someten la rodilla a una mayor sobrecarga. Esto explica el mayor riesgo acumulado de revisión diez años después de la cirugía en pacientes menores de 55 años que son operados de prótesis unicompartimental  (21%) en comparación con la de los pacientes mayores de 75 años (6%).

• Fijación de los componentes

Los datos de los registros nacionales de artroplastias muestran que el riesgo de revisión se incrementa sustancialmente con el uso de implantes no cementados comparados con cementados [8-12]. También confirman que más del 80% de las PTR se cementan.

En un análisis de regresión de Cox, ajustado por edad, sexo, año de operación y uso del componente rotuliano, se mostró que el riesgo de revisión para PTR con un componente tibial no cementado era 1,7 (1,4 a 1,9) veces mayor que si se utilizaba un componente tibial cementado. La utilización de componentes tibiales de metal trabecular con fijación primaria mediante dos tetones laterales hexagonales ha dado buenos resultados a medio plazo, sin embargo estas superficies tibiales han de estar correctamente apoyadas en hueso cortical en todo su perímetro ya que han sido reportados diversos casos en los que se produce un hundimiento precoz del componente al fallar la fijación primaria varizándose el componente [20].

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Recambio de un implante de metal trabecular tibial. Situación del implante tras su extracción. Defectos tipo IIA AORI. Solución mediante un implante con cuña medial y vástago diafisario.

• Protetización patelar

Valorar la importancia que tiene sustituir la rótula en el implante primario de rodilla sobre el riesgo de revisión es extremadamente complejo.

Radiografía axial de rodilla de una Prótesis de rodilla sin implante patelar en la que se aprecia compromiso entre el implante femoral y la faceta externa de la rótula.

Además, los datos de los registros [11,12] no pueden interpretar con precisión la repercusión que la protetización patelar tiene sobre el éxito de la PTR, especialmente si se requiere una reoperación para colocar el implante en la rótula para tratar la presencia de dolor fémoropatelar tras la artroplastia primaria.

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• Inestabilidad ligamentosa

La inestabilidad de la rodilla intervenida después de la PTR es uno de los factores que pueden llevar a la necesidad de reintervención precoz con la necesaria sustitución de los componentes [8-12]. Esta situación es una de las causas de revisión que han experimentado un mayor incremento en los últimos años, siendo la mayor causa de revisión precoz en nuestro entorno después de la infección.

Los pacientes suele referir inicialmente esta inestabilidad como dolor al realizar actividades diarias. Normalmente no es una molestia que presente en reposo. Al caminar y sobre todo al realizar media flexión de la rodilla al subir escaleras el paciente referirá inestabilidad con sensación de caída referirá haber presentado caídas al notar el apoyo de la extremidad inestable.

Ante esa clínica hemos de explorar al paciente para detectar una inestabilidad tanto en el plano coronal como sagital.

Las maniobras de varo valgo en extensión detectarán aperturas asimétricas de los compartimentos y en caso de fallo completo de uno de los ligamentos laterales un bostezo completo. La misma maniobra hay que repetir en flexión de la rodilla a 90 grados y en semiflexión de la misma, que es cuando se hace más evidente.

La inestabilidad anteroposterior la exploraremos realizando un test de Lackman en extensión y una maniobra de cajón anterior y posterior en flexión de 90 grados y en semiflexión.

Vídeo; exploración clínica de inestabilidad de rodilla.

Es importante registrar si la inestabilidad que apreciamos es simétrica en extensión y flexión de rodilla ya que la planificación preoperatoria será diferente.. Si nos encontramos con una inestabilidad simétrica en flexión y extensión podemos asumir que el componente de polietileno es insuficientemente grueso y se puede intentar corregir aumentando el grosor del inserto.

Otra opción sería en caso de necesidad de recambiar los componentes protésicos el utilizar aumentos tibiales para elevar el componente tibial y cubrir en ese caso ambos espacios, el de flexión y el de extensión sin tener que utilizar componentes de polietileno de grosor elevado.

En caso de que la inestabilidad sea mayor en extensión que en flexión, la solución por la que tendremos que optar será la distalización del componente femoral utilizando por ejemplo aumentos distales femorales.

Si tenemos un espacio en flexión aumentado respecto al espacio de extensión la solución quirúrgica será el aumentar el tamaño del componente femoral desplazándolo hacia posterior y suplementándolo con aumentos. Esto se puede realizar mediante un sistema de revisión que incluya “offset” que permita desplazar el componente femoral respecto a la diáfisis.

En los casos en que se realice recambio del componente femoral debido a inestabilidad, se debería lograr un grado de constricción que supliera posibles inestabilidades residuales tanto en el plano coronal como sagital, por lo que el sistema debería ser posterior estabilizado o semiconstreñido. En el caso de que no se consiga lograr un equilibrio de los espacios y como suele ser lo habitual el espacio en flexión sea mucho mayor que el espacio en extensión habría que valorar utilizar sistemas de bisagra rotatoria para impedir inestabilidades que puedan provocar luxación de los componentes protésicos.

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Imagen del banner por Nino Liverani on Unsplash

Bibliografía:
7 Lizaur-Utrilla A, Gonzalez-Parreño S, Miralles-Muñoz FA, Lopez-Prats FA, Gil-Guillen V. Patient-related predictors of treatment failure after primary total knee arthroplasty for osteoarthritis. J Arthroplasty 2014; 29: 2095–2099.

8 No authors listed. National Joint Registry for England, Wales and Northern Ireland. 11th annual report, 2014. http://www.njrreports.org.uk/Portals/0/PDFdownloads/ NJR%2011th%20Annual%20Report%202014.pdf

9. No authors listed. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry: Annual Report, 2014. https://aoanjrr.dmac.adelaide.edu.au/annual-reports- 2014

10. No authors listed. The New Zealand Joint Registry. Fifteen Year Report, 2014. http://www.nzoa.org.nz11.

11. No authors listed. Swedish Knee Arthroplasty Register. Annual Report 2014. Edited, http://www.myknee.se/en/

12. No authors listed. American Joint Replacement Registry. First Annual Report on Hipand Knee Arthroplasty Data, 2013. https://teamwork.aaos.org/ajrr/AJRR%20Documents/AJRR_2013_Annual_Report.pdf

13 Sadoghi P, Liebensteiner M, Agreiter M, et al. Revision surgery after total joint arthroplasty: a complication-based analysis using worldwide arthroplasty registers. J Arthroplasty 2013;28:1329–1332.

14 Fehring TK, Odum S, Griffin WL, Mason JB, Nadaud M. Early failures in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2001;392:315–318.1

5 Koh IJ, Cho WS, Choi NY, Kim TK, Kleos Korea Research Group. Causes, risk factors, and trends in failures after TKA in Korea over the past 5 years: a multicenter study. Clin Orthop Relat Res 2014;472:316–326.

16. Kasahara Y, Majima T, Kimura S, Nishiike O, Uchida J. What are the causes of revision total knee arthroplasty in Japan? Clin Orthop Relat Res 2013;471:1533–1538.

17. Wang Y, Simpson JA, Wluka AE, et al. Relationship between body adiposity measures and risk of primary knee and hip replacement for osteoarthritis: a prospective cohort study. Arthritis Res Ther 2009;11:R31.

18. Jämsen E, Huhtala H, Puolakka T, Moilanen T. Risk factors for infection after knee arthroplasty. A register-based analysis of 43,149 cases. J Bone Joint Surg [Am] 2009;91-A:38–

19  Schrama JC, Espehaug B, Hallan G, et al. Risk of revision for infection in primary total hip and knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis compared with osteoarthritis: a prospective, population-based study on 108,786 hip and knee joint arthroplasties from the Norwegian Arthroplasty Register. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62:473–479.

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21 Engh GA, Ammeen DJ. Bone loss with revision total knee arthroplasty: defect classification and alternatives for reconstruction. Instr Course Lect 1999; 48:167–175.

22 P. K. Sculco, M. P. Abdel, A. D. Hanssen, D. G. Lewallen. The management of bone loss in revision total knee arthroplasty, rebuild, reinforce, and augment Bone Joint J 2016;98-B(1 Suppl A):120–4.

23 Nelson CL, Vanushkina M, Irgit K, Strohecker K, Bowen TR. Stemmed femoral implants show lower failure rates in revision total knee arthroplasty. Knee . 2015 Oct;22(5):429-34.