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La mejor guía práctica para el Tratamiento de la patología de los dedos menores


Aware's Editorial Team

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El tratamiento de la patología de los dedos menores puede ser o bien conservador o bien quirúrgico, inicialmente es conservador y cuando el tratamiento ortopédico fracasa realizaremos un tratamiento quirúrgico. A continuación vamos a exponer los diferentes tipos de tratamientos para las diferentes afecciones de la patología de los dedos menores.

 

Tratamiento ortopédico

El tratamiento ortopédico consiste en la utilización de ortesis digitales, correctoras en caso de dedos flexibles o protectoras en caso de dedos rígidos.

 

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Sistema ortésico para el tratamiento de las deformidades de los dedos menores. Vista frontal. Cortesía de Marta Vinyals.

 

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Sistema ortésico para el tratamiento de las deformidades de los dedos menores. Vista plantar. Cortesía de Marta Vinyals.

 

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Sistema ortésico para el tratamiento de una deformidad en martillo del segundo dedo. Vista frontal.

 

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Sistema ortésico para el tratamiento de una deformidad en martillo del segundo dedo. Vista plantar.

 

También se prescribe el uso de plantillas para balancear las presiones de la planta del pie pues esto repercute en mejorar la sintomatología de los dedos, el uso de zapatos adecuados y  por último la realización diaria de ejercicios de movilizaciones de los dedos en flexo-extensión activa y pasiva con el objetivo de flexibilizar estas deformidades.

 

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando el tratamiento ortopédico no ha sido exitoso, el tipo de actuación dependerá de si los dedos son rígidos o flexibles:

-En dedos flexibles se conserva la articulación y lo que realizaremos es una actuación en partes blandas mendiante tenotomías, alargamientos. También podemos actuar mediante transferencias tendinosas como la transferencia del flexor para suturarlo a nivel dorsal de la falange proximal con un abordaje combinado plantar longitudinal y dorsal longitudinal consiguiendo la extensión de los dedos.

En esta técnica se divide la vaina del flexor longitudinalmente, se localiza el rafe en el tendón del flexor largo de los dedos y el tendón se divide longitudinal creando dos colas; se procede al abordaje dorsal longitudinal al dedo sobre la falange proximal, se cogen las dos bandeletas del flexor y se traspasan con un mosquito de plantar a dorsal siguiendo la vaina del extensor, se cruzan a nivel dorsal extendiendo el dedo y se suturan.Se recomienda usar un calzado de Barouk durante 4 semanas.

 

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Tenotomía extensora tras capsulotomía dorsal en segundo radio.

 

Tenotomia extensora tras capsulotomía dorsal

Tenotomia extensora tras capsulotomía dorsal

 

-En dedos rígidos debemos de actuar en la articulación. Es un tratamiento más radical con artrodesis o artroplastias de las articulaciones interfalángicas; en ocasiones se puede utilizar material síntesis como agujas de Kw o tornillos endomedulares para conseguir la consolidación de la artrodesis.

 

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Artroplastia IFP fijada temporalmente con aguja de Kw.

 

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Artrodesis IFP sintetizada con tornillo endomedular.

 

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Artroplastia IFP mediante sistema endomedular de posición fija.

 

Técnica quirúrgica: dedo en martillo rígido mediante alargamiento del tendón extensor y capsulotomía MTTF.

 

  • Posición paciente

El paciente se coloca en decúbito supino con un elevador a nivel de la nalga ipsilateral para evitar la rotación externa del pie.

 

  • Instrumental Clave

Se precisa material básico de cirugía además de gubia y cizalla.

 

  • Via de abordaje

Se pueden utilizar 3 vías de abordaje todas ellas centradas a nivel de la IFP (figura 21), vía longitudinal dorsal, transversa dorsal o lateral.

 

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Abordaje longitudinal dorsal IFP segundo dedo.

 

  • Incisión tendinosa

Se localiza el tendon extensor de los dedos. Para poder acceder a la articulación es preciso que se incida sobre este tendón de manera longitudinal o transversa, se aconseja si la incisión de la piel es longitudinal que el tendón se incida longitudinalmente y si la incisión es transversal que éste se incida transversalmente.

 

 

Visualización del extensor.

 

Incisión longitudinal transtendinosa.

 

  • Artrotomía articulación IFP

Se procede a luxar la articulación. Se resecan los cóndilos de la falange proximal con cizalla y se regulariza con la gubia, a nivel de la base de la falange distal se procede a resecar su superficie articular con gubia.

 

Localización de los cóndilos de la primera falange.

 

Condilectomía manual o con sierra oscilante.

 

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Comprobación de escopia, Artroplastia de DuVries mediante cirugía percutánea. Segundo dedo en garra rígido

 

Ademas otras osteotomías percutáneas a nivel de F1 y  F2 son utilizadas también en las deformidades de los dedos menores.

 

  • Síntesis de la articulación

En algunos casos se puede mantener la posición de la articulación de manera provisional con síntesis externas como con Agujas de Kw de 1,4 mm con técnica in-out o de manera fija con síntesis interna con implantes endomedulares. En el primer caso se aconseja calzado de Barouk 4 semanas y retirada de AK al mes

 

Síntesis articular mediante Agujas de Kw

Síntesis articular mediante Agujas de Kw

 

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Preparación de las superficies articulares para la implatación de sistema endomedular.

 

 

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Síntesis con sistema endomedular.

 

  • Retensado del tendón extensor

Realizamos una sutura en reloj de arena del tendón extensor a nivel de la articulación que nos permite dar tensión y mantener la articulación en una posición mas anatómica, esta sutura se realiza con hilo reabsorbible tipo catgut 3/0.

 

  • Sutura Piel

Se sutura con hilo irreabsorbible tipo ethilon 3/0.

 

Técnica quirúrgica: paso a paso alargamiento tendón extensor capsulotomia MTTF.

 

  • Via de abordaje

Se utilizar una vía de abordaje longitudinal o transversal dorsal a nivel de las articulaciones MTTF.

 

  • Incisión tendinosa

Seguidamente se localiza el tendón extensor corto y largo de los dedos, se secciona el tendón extensor corto y se procede al alargamiento del tendón extensor largo.

Para realizar el alargamiento realizamos una incisión longitudinal en el cuerpo del tendón transfixiante de aproximadamente 1 cm que dependerá de la longitud de alargamiento que precisemos. Seguidamente realizaremos una incisión transversa distal dejando el hemitendón proximal libre y una segunda incisión transversal proximal dejando el hemitendón distal libre y el tendón extensor finalmente seccionado.

 

  • Artrotomía articulación MTTF

Se procede a realizar capsulotomía en cruz, longitudinal y transversa de la articulación que nos permite alargar el recorrido articular.

 

  • Sutura del tendón extensor

Realizamos una sutura latero-lateral o termino-terminal de los dos hemitendones obtenidos a la medida de la necesidad de alargamiento que precisemos, de manera que nos permita dar tensión y mantener la articulación en la posición deseada. Esta sutura se realiza con hilo reabsorbible tipo catgut 3/0.

 

  • Sutura Piel

Se sutura con hilo irreabsorbible tipo ethilon 3/0.

 

Post operatorio

Se inmoviliza con vendaje en corbata de antepié, el paciente puede deambular con un zapato de tacón invertido desde el mismo día de la intervención. Se precisa de curas semanales.

A las dos semanas se retirará la sutura.

A las tres semanas se retira la aguja de Kw en caso de haber sido implantada.

A las cinco semanas se retiran los vendajes y se inicia la deambulación con zapato ancho y cómodo.

 

Técnica quirúrgica resumida.

Técnica quirúrgica resumida.

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“Es fundamental conocer enfermedades sistémicas para poder tratar sus afectaciones en el pie y tobillo. Estas patologías junto con otras de complejas suponen un reto terapéutico, y por eso, es de vital importancia dominar tanto técnicas convencionales como mininvasivas.” 

Mariano de Prado Presidente de la Sociedad Española de Medicina y Cirugía del pie

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes son una recidiva de la patología, la dehiscencia de la herida quirúrgica, una infección de la herida, dolor residual o deformidad en forma de edema persistente. Algunos de estas complicaciones puedes verlas en las fotos a continuación.

 

Recidiva de la deformidad.

Recidiva de la deformidad.

 

Infección.

Infección.

 

Persistencia del edema post operatorio.

Persistencia del edema post operatorio.

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Algoritmos

 

A continuación compartimos nuestros algoritmos de tratamiento.

 

Algoritmo Tratamiento Martillo Aislado.

Algoritmo Tratamiento Martillo Aislado.

 

Algoritmo Tratamiento Dedo Martillo Complejo.

Algoritmo Tratamiento Dedo Martillo Complejo.

 

Algoritmo Tratamiento Dedo en Martillo.

Algoritmo Tratamiento Dedo en Martillo.

 

Algoritmo Tratamiento Dedos en Maza.

Algoritmo Tratamiento Dedos en Maza.

 

Algoritmo Tratamiento Dedos en Garra.

Algoritmo Tratamiento Dedos en Garra.

 

¿Cómo afrontan la patología de los dedos menores nuestros profesores?

Puedes verlo en el siguiente video.

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