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Todo lo que deseabas saber sobre el diagnóstico y pruebas específicas en las LCP


Aware's Editorial Team

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Aspectos relevantes de la biomecánica del LCP

Históricamente se ha considerado al LCP como un elemento primario de restricción de la traslación tibial posterior. Recientes estudios han demostrado su papel como elemento secundario en la restricción de la rotación tibial interna (particularmente entre 90º y 120º de flexión) y, en menor proporción, de las aperturas en varo y valgo en flexión por encima de los 120º. El LCP presenta un comportamiento mucho menos isométrico que el LCA.

Clásicamente se ha considerado que los fascículos AL y PM funcionaban independientemente, tensándose el AL en flexión y el PM en extensión. Recientes estudios han demostrado una relación sinérgica entre ambos fascículos, por lo que cabe considerar al LCP como un conjunto de fibras que se tensan y relajan de manera secuencial y coordinada mientras la rodilla pasa de extensión a flexión, confiriendo la resistencia a la traslación posterior de la tibia en todos los ángulos del arco móvil.

El fascículo AL soporta una carga máxima de 1120 ± 362 N y el fascículo PM de 419 ± 128 N, la sección completa del LCP provoca una traslación tibial posterior significativa entre 0º y 120º y un incremento de la rotación interna entre 90º y 120º, la magnitud de la traslación posterior y del aumento de la rotación depende de que esté afecto uno o ambos fascículos. Existe, además, una sinergia entre las estructuras periféricas y el LCP.

Las estructuras del complejo posterolateral (CPL) desempeñan un papel principal como freno secundario de la translación tibial posterior cuando la rodilla está entre 0º y 30º de flexión. Controlan, fundamentalmente, la rotación externa tibial, si se lesionan estas estructuras, se observa, además, un aumento de la traslación tibial posterior, fundamentalmente en el arco cercano a extensión. Por tanto, la sección combinada del LCP y de las estructuras del CPL provoca un cajón posterior marcado a 90º de flexión (superior a 20 mm) con aumento de la rotación externa tibial y una laxitud en varo a 60º de flexión.

Una laxitud posterior mayor de 10 mm en extensión debe hacer pensar en lesiones periféricas asociadas, sobre todo posterolaterales, los LMF contribuyen a la resistencia al cajón posterior a 90º de flexión.

La lesión del LCP afecta significativamente la cinemática normal de la rodilla.

Se incrementan las solicitaciones mecánicas en el compartimento medial y en el fémoropatelar, lo que explica el patrón degenerativo de dichos compartimentos en las inestabilidades crónicas. Se produce una subluxación posterior del platillo tibial medial y un aumento de la traslación antero-posterior durante la carrera, en escaleras y en pendientes. Apenas se produce traslación al andar en llano.

 

Aspectos diagnósticos

Establecer un diagnóstico preciso que diferencie una lesión aislada del LCP frente a una lesión combinada es fundamental para la estabilidad y futura evolución de la rodilla, tanto en las lesiones agudas como en las crónicas. La anamnesis es de utilidad para determinar el mecanismo lesivo y si este es de baja o alta energía.

La causa más frecuente de lesión del LCP es el traumatismo directo sobre la región proximal de la tibia en flexión de rodilla de 90º (es típico el mecanismo de lesión por choque de la rodilla en flexión con el salpicadero del coche, en el asiento del copiloto). La hiperextensión es un mecanismo poco frecuente de lesión aislada del LCP.

 

En deportistas puede ocurrir lesión por caída sobre la rodilla flexionada con el pie en flexión plantar. En el contexto de traumatismos de alta energía es frecuente la asociación a lesiones de otras estructuras capsuloligamentosas, también es frecuente la existencia de fracturas periarticulares de rodilla que pasan desapercibidas en hasta un 60% de los casos.

lesiones_ligamentosas

Mecanismo lesional LCP. Salpicadero e hiperextensión.

 

Las lesiones del LCP se presentan típicamente con síntomas vagos e inespecíficos como disconfort, hinchazón, dolor anterior de rodilla, dificultad o aprehensión para subir y bajar escaleras y pendientes, dolor al correr y, en menor medida, inestabilidad. Ocasionalmente el paciente manifiesta incapacidad para la deambulación y cojera, en las lesiones agudas puede existir derrame leve a moderado y dolor en el aspecto posterior de la rodilla.

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Pruebas especificas

El cajón posterior espontáneo o pasivo (test de Ritter o “posterior sag sign”) se pone de manifiesto colocando al paciente en posición supina sobre la camilla de exploración con ambos pies apoyados en posición neutra, rodillas a 80º – 90º de flexión y cadera a 45º, aproximadamente. Se puede observar un contorno anormal o depresión de la tibia proximal en la visión de perfil (desaparece el relieve de la tuberosidad tibial anterior), fundamentalmente cuando se compara con la rodilla contralateral sana.

 

Signo del cajón posterior

Signo del cajón posterior espontáneo o pasivo (test de Ritter o “posterior sag sign”). Contorno anormal o depresión de la tibia proximal en la visión de perfil (desaparece el relieve de la tuberosidad tibial anterior).

 

En la visión de lateral de la rodilla sana en esta posición, la tibia se localiza aproximadamente un centímetro anterior al perfil de los cóndilos, si en esta posición desplazamos la tibia hacia delante aparentará una traslación anterior, el “falso cajón anterior”, que realmente significará que colocamos la tibia en su posición neutra. Además, la simple contracción activa de la musculatura isquiotibial puede colocar la tibia en una posición de cajón posterior.

La prueba gravitacional o signo de Godfrey objetiva la caída posterior de la tibia cuando se mantiene ambas caderas a 90º, ambas rodillas a 90º, la musculatura de la extremidad relajada y el examinador sujeta las extremidades por los tobillos.

 

signo de Godfrey

Prueba gravitacional o signo de Godfrey. Caída posterior de la tibia con ambas caderas a 90º y ambas rodillas a 90º.

 

El test activo cuadricipital se realiza colocando al paciente en posición supina sobre la camilla de exploración con el pie apoyado en posición neutra y sujeto por el examinador contra la camilla. Rodilla a 80º – 90º de flexión y cadera a 45º, aproximadamente.

 

Test activo cuadricipital

Test activo cuadricipital. La contracción cuadricipital ejerce tracción sobre el mecanismo extensor, reduciendo la caída posterior de la tibia a su posición normal neutra. Se observará un desplazamiento anterior tibial en roturas del LCP.

 

Se invita al paciente a deslizar el pie hacia adelante, lo que provoca una contracción cuadricipital.

En un paciente con el LCP indemne, no se produce un movimiento anterior apreciable. En las lesiones del LCP, la contracción cuadricipital ejerce tracción sobre el mecanismo extensor y finalmente sobre la tuberosidad tibial anterior, reduciendo la caída posterior de la tibia a su posición normal neutra, si la tibia se desplaza anteriormente 2 o más milímetros, se considera indicativo de lesión del LCP. El incremento de la rotación interna tibial a diferentes ángulos de flexión y, especialmente, a flexiones superiores a los 90º puede indicar la lesión del LCP.

El cajón posterior a 90º es la mejor prueba de exploración física para el diagnóstico (sensibilidad del 20% al 90% y especificidad de hasta el 99%).

 

Vídeo 1. Cajón posterior a 90º.

 

Situamos al paciente en posición supina sobre la camilla de exploración con pie apoyado en posición neutra, rodilla a 90º de flexión y cadera a 45º., el examinador aplica fuerza sobre la tibia y observa la traslación posterior de ésta en comparación con la rodilla contralateral. El explorador debe evitar el “falso cajón anterior”, ya que en inestabilidades marcadas la tibia tenderá a caer a posterior y el explorador deberá colocar la tibia en su posición natural antes de ejercer la presión posterior sobre ella, se ha descrito una gradación en función del desplazamiento: grado I (de 1 a 5 mm), grado II (de 6 a 10 mm) y grado III (desplazamiento superior a 10 mm).

La crítica a la maniobra es que solamente proporciona una información subjetiva y que el grado de traslación posterior puede variar entre diferentes examinadores, el desplazamiento posterior varía en función de la rotación aplicada al pie y en consonancia con las estructuras lesionadas. Como regla general, cabe indicar que la rotación interna del pie al aplicar el cajón posterior a 90º disminuye la traslación posterior y que ésta aumenta con la lesión de estructuras del ángulo posteroexterno.

Dada la frecuencia de presentación de lesiones del LCP combinadas con otras estructuras capsuloligamentosas, es obvia la necesidad de incorporar a la exploración maniobras que ayuden a identificar las estructuras lesionadas. Particularmente, el test de estrés en valgo (fig. 10) y varo (fig. 11) en extensión completa y a 20º a 30º de flexión y diferentes grados de rotación sobre el cajón posterior a 90º para diagnosticar la lesión de estructuras posteromediales o posterolaterales.

 

Maniobra de  estrés en valgo

Maniobra de  estrés en valgo

 

 

Maniobra de estrés en varo

Maniobra de estrés en varo

 

Maniobra del cajón posterior en rotación interna y rotación externa.

Maniobra del cajón posterior en rotación interna y rotación externa.

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Otras maniobras

Otras maniobras de utilidad serán el Test de Lachman posterior o Lachman invertido, el Test de recurvatum – rotación externa de Hughston, la maniobra de hiper-rotación externa a 90º de Bousquet, el cajón posterointerno de Hughston y el Cajón “Posteromedial Pivot Shift Test” o Test de Owens. También lo son la “Reverse Pivot Shift Test” o Test del desplazamiento inverso del pivote de Jakob, la alteración del patrón de marcha con decoaptación en varo y recurvatum y el “Dial test” (o test de Loomer), útil para la identificación de lesiones combinadas del ángulo posterolateral.

 

Test de Lachman posterior o Lachman invertido

Test de Lachman posterior o Lachman invertido

 

El examinador fuerza la traslación posterior de la tibia sobre el fémur a 10º a 15º de flexión.

 

Test de recurvatum – rotación externa de Hughston

Test de Recurvatum

 

test recurvatum

Se realiza suspendiendo ambas extremidades por los dedos gordos de los pies y observando la caída de la tibia en recurvatum y en rotación externa (que se objetiva por el desplazamiento lateral de la tuberosidad tibial anterior), cuando es positivo.

 

Maniobra de hiper-rotación externa a 90º de Bousquet

Maniobra de hiper-rotación externa a 90º de Bousquet.

 

En la rodilla afecta existe una ausencia de limitación a la rotación externa tibial en flexión.

 

Cajón posterointerno de Hughston

Cajon Posterior Hughston

 

Con el paciente en decúbito supino, la cadera a 45º y la rodilla flexionada a 90º, se rota discretamente en sentido interno el pie y, sentándose sobre él, se empuja la tibia hacia atrás. Si la tibia cae hacia atrás y adentro, el test se considera positivo.

 

Posteromedial Pivot Shift Test” o test de Owens

Posteromedial Pivot Shift Test” o test de Owens

 

El explorador flexiona la rodilla más de 45º, mientras aplica una fuerza en varo, compresión y rotación interna de la tibia. Si existe una inestabilidad posterointerna se produce una subluxación posterior del platillo tibial interno. Al pasar de la flexión a extensión, aproximadamente a unos 20º o 30º de flexión, se produce un resalte por reducción del platillo tibial.

 

Reverse Pivot Shift Test

Reverse Pivot Shift Test

 

Test del desplazamiento inverso del pivote de Jakob. Paciente en decúbito supino con la rodilla en flexión cercana a los 90°. El explorador sujeta con una mano el pie y con la otra la cara externa de la rodilla sobre la interlínea articular. Se aplica estrés en valgo y rotación externa sobre el pie, mientras se extiende la rodilla lentamente. La positividad a la prueba se produce cuando la meseta tibial externa (subluxada previamente) se reduce al llegar a los 35° a 40° de flexión.

Ligamentosas

Alteración visible del patrón de marcha con decoaptación en varo y recurvatum.

 

Dial test

Dial test

 

Se realiza en posición prona y en supina. Con la rodilla flexionada a 30°, el muslo se fija con una mano mientras que el tobillo y el pie se rotan externamente. Un diferencial mayor de 10° de rotación externa indica la positividad de la prueba.

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