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Conoce las diferentes osteotomías de ascenso proximal en las metatarsalgias tipo Rocker II (estáticas)


Aware's Editorial Team

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En las metatarsalgias tipo Rocker II (estáticas), la longitud total de los metatarsianos es correcta pero la cabeza de alguno se encuentra descendida respecto a los contiguos.

Osteotomías de ascenso proximal

Para elevarla debe realizarse una osteotomía de ascenso proximal, existen diversos tipos pero la osteotomía de Du Vries (en forma de V) o la RBT son algunas de las conocidas.

 

  • Osteotomía metatarsiana de elevación basal (BRT)

Fue desarrollada por Barouk, Rippstein y Toullec en 2000 y tiene como objetivo mejorar la precisión de corrección de las osteotomías basales y la estabilidad, Es extraarticular, metafisaria, muy oblicua y con una charnela plantar, las indicaciones no sólo se limitan a las metatarsalgias, sino que también incluyen el pie cavo, el mal perforante plantar y los callos óseos patológicos iatrogénicos o postraumáticos. Produce menos rigidez que el Weil, pero se expone a dos complicaciones más específicas: la seudoartrosis en el 5% de los casos y el defecto del ajuste con metatarsalgia de transferencia o recidiva en el 4%.

 

 

  • Osteotomía de Du Vries

Fué desarrollada por Du Vries, consiste en una condilectomía plantar metatarsal, colocando la cabeza a la altura diafisaria, está indicada en casos de leves desalineaciones del plano frontal o simultáneamente a otra cirugía (exéresis de neuroma de Morton plantar en el que existe hiperapoyo).

 

  • Osteotomía de Golfard.

Consiste en una osteotomía en «V» con ángulo abierto hacia delante situada a nivel metafisario proximal del metatarsiano. Se impacta en la esponjosa y es autoestable, con la carga se produce un ascenso de la cabeza en la medida necesaria.

 

Osteotomía de Golfard

Osteotomía de Golfard

 

 

  • Osteotomía distal de Chevron

Fue descrita por Kitaoka como una cirugía de elevación de la cabeza del metatarsiano. El vértice del corte en “v” se marca con una pequeña perforación entre la cabeza del metatarsiano y la línea media del cuello, los cortes se realizan a 45º de medial a próximal y de lateral a proximal formando el vértice de la “v”. El fragmento distal se desplaza dorsalmente 2-3 mm y se puede fijar con un tornillo.

 

 

  • Osteotomía de Rocher

Otra manera de ascender la cabeza del metatarsiano (y ocasionalmente también realizar un acortamiento) es la técnica de Rocher descrita por Cañadell, en ella se reseca toda la base de los metatarsianos centrales (dos o tres según se precise). Con ello se consigue elevar y acortar les metatarsianos centrales.

Hoy en día esta opción es poco utilizada.

Osteotomía de Rocher

Osteotomía de Rocher

 

¿Qué opinan nuestros profesores sobre el tratamiento quirúrgico?

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Cirugía percutánea: osteotomía metatarsiana distal percutánea (Cortesía Dr. Xavier González Ustes.)

El Dr. Mariano de Prado ha descrito una osteotomía metatarsiana distal mediante técnica percutánea para el tratamiento de las metatarsalgias, que es una variante de las anteriores técnicas.

Por un portal justo por detrás del pliegue interdigital dorsal y paralelo a los tendones extensores se realiza un corte con una fresa tipo Shanon 44 larga, después de la osteotomía se aprecia un cambio en la presión de la cabeza del metatarsiano.

Mediante la comprobación con el fluoroscopio se aprecia el desplazamiento conseguido, este proceso se repite con todos los metatarsianos que se deben corregir, según la intensidad y velocidad del movimiento durante el corte, podemos conseguir más o menos adelgazamiento de la osteotomía y por tanto, más o menos ascenso de la cabeza.

Si lo que queremos es conseguir un ascenso de la cabeza sin acortamiento (metatarsalgia de segundo Rocker) podemos realizar una osteotomía proximal o una osteotomía incompleta también distal  para dejar la cortical dorsal íntegra y poder conseguir un efecto de osteoclasia sin acortar el metatarsiano.

Cirugía percutanea: osteotomía metatarsiana distal percutánea

 

¿Qué piensan nuestros profesos, la cirugía mínimamente invasiva y la metatarsalgia estática?

 

 

 

Como algoritmo del tratamiento de las metatarsalgias, Álvarez-Viladot han propuesto este esquema que a continuación adjuntamos.

 

Algoritmo de tratamiento de las metatarsalgias

Algoritmo de tratamiento de las metatarsalgias

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Sistema aquileo-calcáneo-plantar.

La exploración de la posible retracción de los gemelos ofrece una posibilidad añadida a corregir la sobrecarga a nivel de las cabezas de los metatarsianos, siendo especialmente importante en pacientes com metatarsalgia tipo Rocker II.

La sección de la fascia del gemelo interno, aumenta la flexión dorsal del tobillo y disminuye la sobrecarga de la cabeza de los metatarsianos. Es un recurso que se puede utilizar a menudo, cuando la maniobra de Silverkiold es positiva.

Existe un nivel de evidencia grado B en la realización de la sección de la fascia del gemelo interno para  mejorar la sobrecarga del mediopié y antepié, los posibles niveles de sección del sistema ACP son múltiples y cada uno ha sido descrito por un autor distinto (Baumann, Strayer, Vulpius, Baker..). El más utilizado actualmente en nuestro medio es la sección de la fascia del gemelo interno. Esta técnica fue descrita en 1924 por Silverkiold y en 2003 Barouk la recupera realizando una pequeña incisión.

 

Procedimientos de alargamiento gastrosóleo.

Procedimientos de alargamiento gastrosóleo.

 

Hay que destacar que estas técnicas se pueden realizar cuando la maniobra de Silverkiöld diferencia la flexión dorsal del tobillo con la rodilla flexionada o extendida. Si no es el caso, si el test es negativo y queremos aumentar la flexión dorsal y mejorar la metatarsalgia, deberemos realizar un alargamiento del tendón de Aquiles.

En este último caso necesitaremos una bota de yeso un mínimo de 6 semanas, en los otros casos, esto no es necesario y se debe iniciar la rehabilitación autoasistida en el postoperatorio inmediato. El objetivo de dichas cirugías es conseguir la posición de dorsiflexión neutra del tobillo con la rodilla en extensión.

 

En el postoperatorio la carga es inmediata y existe una rápida incorporación a las actividades cotidianas. El detalle técnico importante y que representa un inconveniente es que la posición necesaria del paciente en la mesa de quirófano debe ser en decúbito prono y dificulta el trabajo en cirugías combinadas ya que debemos reposicionar posteriormente al paciente.Los estiramientos del sistema Aquíleo-calcáneo-plantar en el postoperatorio pueden empezar a las 24-48h; los puntos se retiran a los 15 días.

Las ventajas de los detalles de la técnica de la sección del gemelo interno son un mínimo riesgo vascular, es ambulatoria, la isquemia del miembro es optativa, la cicatriz es estética, es una cirugía fácil, reproducible, rápida (10 min), su curva aprendizaje es corta y no empeoran, la mayoría mejoran.

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