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La cirugía mínimamente MIS para el Hallux Valgus es un campo en constante refinamiento. Más allá de los principios fundamentales de la técnica percutánea, existen consideraciones avanzadas y debates que marcan la diferencia en la práctica clínica experta. El Dr. Joan Lozano Freixas, en una detallada exposición, aborda aspectos cruciales como el rol de la osteosíntesis, la crítica importancia del vendaje postoperatorio y técnicas específicas para optimizar los resultados en la corrección del Hallux Valgus.

Desafiando dogmas: El papel de la Osteosíntesis en la MIS moderna

Un tema central en la cirugía por mínima incisión del pie o MIS (minimally invasive surgery)  con raíces en la podiatría estadounidense de los años 80 y pioneros como el Dr. Stephen Isham, fue la modificación de la osteotomía Reverdin por la Reverdin-Isham. Según el Dr. Lozano a priori en la cirugía MIS los puristas no consideran necesario el uso de osteosíntesis por el diseño y localización intracapsular de la osteotomía, así como la estabilización relativa que ofrece el vendaje y uso del calzado postoperatorio, pero su criterio actual es claro: “ el uso de osteosíntesis es totalmente compatible con la MIS” en especial cuando se realizan osteotomías extracapsulares y si se aplica el concepto de la DROMO (distal rotational metatarsal osteotomy). Este enfoque pragmático permite mantener las ventajas de un portal mínimamente invasivo, pero sin renunciar a la estabilidad absoluta que ofrece la osteosíntesis cuando la corrección y/o la calidad ósea lo demandan.

La cirugía para el Hallux valgus es un campo en constante evolución. Más allá de los principios fundamentales de las técnicas por mínima incisión o percutáneas, existen consideraciones avanzadas y debates que marcan la diferencia en la práctica clínica experta. El Dr Joan Lozano en una detallada exposición, aborda aspectos cruciales como el manejo de una aparatología y instrumental específico, la crítica importancia del vendaje postquirúrgico, la combinación de osteosíntesis y técnicas específicas para optimizar los resultados de la corrección del Hallux Valgus.

Descubre por qué el vendaje es un paso crítico en la MIS de Hallux Valgus

El vendaje postoperatorio: Pilar fundamental de la estabilidad relativa

El Dr. Lozano otorga una importancia capital al vendaje en la cirugía percutánea del Hallux Valgus, afirmando que «una buena cirugía puede irse al traste por un mal vendaje y una cirugía discreta puede solucionarse con un buen vendaje». Esta afirmación se sustenta en el principio de que la consolidación de las osteotomías en MIS se busca por segunda intención, donde el vendaje proporciona una estabilización relativa, pero crucial.

Los aspectos técnicos clave del vendaje incluyen:

• Objetivo: Mantener la posición de corrección de los segmentos óseos lograda intraoperatoriamente.
• Guía visual: Utilizar imágenes preoperatorias como referencia para conformar el vendaje y neutralizar las desviaciones.
• Verificación: Es imprescindible un control fluoroscópico (check-in) post-vendaje para asegurar la correcta alineación y mantenimiento de la corrección.
• Lógica de corrección: El vendaje debe contrarrestar la deformidad original (ej., si la deformidad era medial, el vendaje mantendrá la corrección hacia lateral).

Perlas técnicas en la ejecución de la MIS para Hallux Valgus

Más allá de los conocimientos anatómicos tridimensionales y la destreza inherentes a la MIS, el Dr. Lozano destaca:

• Palpación activa: La mano no dominante («mano pasiva») juega un rol muy activo, realizando una palpación continua para la localización y control de los segmentos óseos.
• Visualización preoperatoria: Realizar un dibujo sobre la piel de las estructuras osteoarticulares y las osteotomías planificadas facilita la orientación espacial en este abordaje «a ciegas».
• Control fluoroscópico seriado: Los «check-ins» con fluoroscopio son vitales no solo para las osteotomías (puntos, angulación, orientación) sino también, como se mencionó, para la verificación del vendaje.
• Protocolización rigurosa: A pesar de la aparente simplicidad, cada paso debe seguirse de manera protocolizada, utilizando el instrumental y equipo motorizado adecuado para cada gesto quirúrgico.

Consideraciones sobre el paciente y la indicación

Si bien la MIS ofrece ventajas como la minimización del riesgo de infección (especialmente relevante en pacientes diabéticos) y menores cicatrices, el Dr. Lozano enfatiza que el perfil del paciente candidato a MIS puede ser el mismo que para cirugía abierta. La indicación correcta de la técnica para la patología específica es el factor determinante, no necesariamente el perfil del paciente per se. El objetivo final es siempre la resolución de la patología y la satisfacción del paciente con el procedimiento y los resultados.

Hacia una MIS de Hallux Valgus reflexiva y basada en el criterio

La ponencia del Dr. Lozano Freixas invita a una práctica de la MIS para Hallux Valgus que, aunque fundamentada en protocolos, sea también reflexiva y adaptable según el criterio clínico, especialmente en áreas como el uso de osteosíntesis. La meticulosidad en la técnica, desde la planificación y los portales de acceso hasta el crítico vendaje postoperatorio, junto con el uso adecuado del instrumental y la fluoroscopia, son indispensables para el éxito.

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La cirugía mínimamente invasiva (MIS) se ha consolidado como una opción terapéutica eficaz para diversas patologías del pie, incluyendo la exóstosis interdigital y el hallux abductus valgus (HAV) leve. El Dr. Juan Lozano Freixas, en una reciente entrevista, detalló los principios técnicos, la importancia de los protocolos estandarizados y las consideraciones clave para la implementación exitosa de estos procedimientos.

Fundamentos de la cirugía MIS en el pie según el Dr. Lozano Freixas

La reproducibilidad de los procedimientos MIS es uno de sus pilares, siempre que se adhieran estrictamente a protocolos y gestos quirúrgicos depurados. Aunque la mínima incisión pueda sugerir simplicidad, el Dr. Lozano subraya que la técnica exige un conocimiento anatómico exhaustivo, instrumentación específica, equipo motorizado adecuado (con control de revoluciones) y el uso indispensable de fluoroscopia para la verificación pre, intra y postoperatoria. Es crucial recordar que, si bien el trauma cutáneo es mínimo, se produce una intervención tisular interna, especialmente ósea, que requiere una indicación precisa y un dominio técnico.

Revisa el video con las técnicas detalladas aquí: 

Tratamiento MIS de la exóstosis interdigital

La exóstosis interdigital sintomática es una indicación clara para la cirugía MIS, siendo un procedimiento con alta tasa de resolución, bajo índice de complicaciones y facilidad de ejecución y reproducción por cirujanos formados.

La secuencia quirúrgica protocolizada incluye:

1. Planificación de la incisión: El portal de entrada es determinante, pues condiciona la secuencia de la cirugía y el abordaje de la osteotomía.
2. Delimitación de la lesión: Identificación precisa de la prominencia ósea.
3. Osteotripsia: Eliminación de la exóstosis mediante un fresado a bajas revoluciones, usualmente con un movimiento de «limpiaparabrisas» para desbastar la lesión.

Una ventaja destacada es la ausencia de necesidad de hemostasia, lo que convierte a la MIS en una opción preferente para pacientes con comorbilidades como diabetes o vasculopatías periféricas.

Abordaje MIS del Hallux Abductus Valgus leve

En casos de HAV leve, las osteotomías correctivas mediante MIS son consideradas simples y reproducibles. A diferencia de la osteotripsia, la osteotomía requiere un uso distinto de la fresa, aplicando un movimiento de arriba abajo para lograr un efecto cortante preciso, en lugar de un desbaste. La selección de la fresa apropiada para cada gesto quirúrgico es un aspecto técnico fundamental.

Protocolización y curva de aprendizaje en MIS

El Dr. Lozano reitera que la clave del éxito y la reproducibilidad en MIS radica en la estricta adherencia a protocolos y secuencias quirúrgicas bien definidas. Aunque la observación de cirujanos experimentados puede hacer que las técnicas parezcan sencillas, su dominio requiere una curva de aprendizaje que incluye la maestría de la anatomía topográfica, las vías de acceso y los gestos quirúrgicos específicos. También es imperativo considerar y tratar las deformidades asociadas, como desviaciones rotacionales o dedos en garra, para minimizar el riesgo de recidivas.

Filosofía y proyección de la cirugía MIS podológica

La MIS responde a la demanda de los pacientes de solucionar sus patologías (dolor, deformidad) con la mínima agresión tisular posible. Pequeñas incisiones, mínimo trauma quirúrgico y deambulación prácticamente inmediata, no solo tiene implicaciones funcionales, sino que también mejora el confort del paciente y su aceptación del procedimiento, al permitir un postoperatorio domiciliario desde el inicio.

Recomendaciones para la práctica de la MIS

El Dr. Lozano Freixas concluye enfatizando la necesidad de abordar estas técnicas con el máximo respeto, siendo plenamente consciente de la localización precisa de las estructuras, el procedimiento a realizar y cómo ejecutarlo. La tríada «protocolos, protocolos y protocolos» es la garantía para obtener resultados satisfactorios y una alta aceptación por parte de los pacientes.

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Osteotomías de calcáneo por Cirugía Mínimamente Invasiva, avances, técnicas y aplicaciones clínicas

La cirugía mínimamente invasiva (MIS, por sus siglas en inglés) ha transformado el enfoque quirúrgico en muchas áreas de la ortopedia, y el pie y tobillo no son la excepción. Una de las técnicas más destacadas dentro de este campo es la osteotomía de calcáneo realizada por vía percutánea.
En este artículo abordamos sus fundamentos, indicaciones, beneficios, limitaciones y avances técnicos. Una guía indispensable tanto para cirujanos expertos como para quienes desean introducirse en esta técnica con base científica y precisión quirúrgica.

¿Qué es una osteotomía de calcáneo?

La osteotomía de calcáneo consiste en la realización de un corte controlado en el hueso del talón con el fin de corregir una deformidad o mejorar la distribución biomecánica del pie. Es una técnica común en casos de:

• Pie plano valgo
• Pie cavo varo
• Deformidades postraumáticas
• Síndrome de dolor subcalcáneo refractario

Tradicionalmente, estas intervenciones requerían abordajes abiertos con disecciones extensas. Sin embargo, los avances en cirugía percutánea han permitido reducir la agresión quirúrgica sin comprometer la precisión del resultado.

Tipos de osteotomías de calcáneo en cirugía percutánea

Existen diversas variantes técnicas según el tipo de deformidad y el objetivo terapéutico:

Osteotomía medializante

• Indicada en pies planos.
• Se realiza un corte oblicuo, desplazando el calcáneo medialmente.
• Mejora el apoyo del retropié y alinea el eje biomecánico.

Osteotomía de deslazamiento posterior

• Útil en casos de espolón calcáneo o tendinopatía del Aquiles.
• Permite modificar el punto de inserción del tendón para reducir la tracción.

Osteotomía de Evans (lateralizante)

• Aplicada en deformidades valgas severas.
• Se alarga la columna lateral del pie para corregir el eje.

Resección percutánea de la tuberosidad posterosuperior

• Utilizada en casos de síndrome de Haglund o bursitis retrocalcánea.
• Puede realizarse de forma mínimamente invasiva con fresas motorizadas y control fluoroscópico.
  

¿Por qué optar por cirugía mínimamente invasiva?

Los beneficios de esta técnica han sido ampliamente documentados en la literatura reciente:

Menor trauma de tejidos blandos
Menor sangrado intraoperatorio
Reducción del dolor postquirúrgico
Recuperación funcional más rápida
Disminución de complicaciones como infecciones o dehiscencias

Además, en pacientes con factores de riesgo (diabéticos, fumadores, obesidad), la MIS permite una cirugía más segura sin comprometer los resultados estructurales.

Mira el video completo: Osteotomías de Calcáneo por Técnica Percutánea – Avances en Cirugía MIS

Detalles técnicos y herramientas específicas

La ejecución precisa de estas osteotomías requiere el dominio de:

• Fresas quirúrgicas motorizadas: diseñadas para cortes controlados sin necesidad de grandes incisiones.
• Guías de entrada percutánea: que aseguran el ángulo adecuado.
• Control fluoroscópico en tiempo real: para verificar la corrección sin exposición extensa.
• Material de osteosíntesis de bajo perfil o implantes bioabsorbibles.

La curva de aprendizaje no es trivial, pero con formación adecuada y práctica supervisada, se convierte en una herramienta poderosa en la consulta quirúrgica moderna.

Selección del paciente: clave del éxito

No todos los casos son candidatos a cirugía MIS. El éxito depende de una buena valoración preoperatoria, imágenes diagnósticas de alta calidad y una indicación quirúrgica precisa. En general, son buenos candidatos:

• Pacientes jóvenes con deformidades leves a moderadas
• Casos con buena calidad ósea
• Personas que no tolerarían cirugías abiertas por comorbilidades

Se debe tener precaución en casos con osteoporosis avanzada, deformidades rígidas o antecedentes de cirugías previas complejas.

¿Qué dice la evidencia?

Estudios recientes destacan que:

• Las osteotomías percutáneas logran resultados funcionales comparables a las técnicas abiertas.
• Hay menos complicaciones de partes blandas y mejor adherencia al postoperatorio.
• La necesidad de analgesia postquirúrgica es menor.
• El tiempo quirúrgico disminuye conforme se gana experiencia.

Referencias como Redfern & Vernois (2014) y estudios multicéntricos europeos han consolidado el uso de esta técnica en unidades especializadas.

Conclusión

La osteotomía de calcáneo por cirugía mínimamente invasiva representa una evolución significativa en el abordaje quirúrgico del pie. Menos invasiva, igual de precisa, y con mejores resultados funcionales y estéticos, esta técnica se ha convertido en una opción clave para muchos cirujanos ortopédicos.

Si estás interesado en implementar o perfeccionar esta técnica, no te pierdas nuestro video completo con expertos en pie y tobillo, donde se abordan casos reales, decisiones intraoperatorias y tips quirúrgicos esenciales.

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El neuroma de Morton, también conocido como neuroma interdigital, es una condición dolorosa que afecta los nervios entre los dedos del pie, generalmente entre el tercer y cuarto metatarsiano. Esta patología, que se caracteriza por un engrosamiento del nervio debido a compresión repetitiva, puede generar dolor punzante, ardor y sensación de presión en la planta del pie. Cuando los tratamientos conservadores no son efectivos, la cirugía se convierte en una opción viable. En este artículo exploramos las principales vías quirúrgicas para tratar esta afección y los avances recientes en el campo.

Principales Vías de Abordaje Quirúrgico

Existen tres enfoques quirúrgicos principales para tratar el neuroma de Morton:

Abordaje Dorsal:

• Consiste en realizar una incisión en la parte superior del pie.
• Permite liberar el ligamento intermetatarsiano transverso y extirpar el neuroma.
• Ventajas: menor riesgo de complicaciones en la cicatrización plantar.
• Limitaciones: acceso más complejo en algunos casos y mayor riesgo de recurrencia si no se elimina completamente el neuroma.

Abordaje Plantar:

• Se realiza una incisión en la planta del pie, proporcionando una mejor visualización del campo quirúrgico.
• Es eficaz para extirpar el neuroma y liberar estructuras comprimidas.
• Ventajas: menor tasa de recurrencia.
• Limitaciones: mayor riesgo de cicatrices dolorosas o hipertróficas.

Abordaje Percutáneo o Mínimamente Invasivo (MIS):

• Técnica moderna que utiliza incisiones mínimas (1-2 mm) guiadas por ecografía.
• Permite liberar el ligamento intermetatarsiano sin necesidad de extirpar el neuroma.
• Ventajas: recuperación rápida, menor dolor postoperatorio y menos complicaciones.
• Limitaciones: requiere experiencia técnica avanzada y no es adecuada para todos los pacientes.

¿Qué Técnica Elegir? Factores a Considerar

La elección del abordaje quirúrgico depende de varios factores, entre ellos:

Características del paciente: La biomecánica del pie, la presencia de patologías asociadas (como diabetes o problemas circulatorios) y las actividades diarias desempeñan un papel crucial.

Experiencia del cirujano: Algunos especialistas prefieren técnicas específicas según su formación y práctica habitual.

Estado del neuroma: El tamaño, localización y grado de compresión determinan si es necesario extirpar el neuroma o simplemente liberar el ligamento.

Un aspecto clave es decidir qué hacer durante la intervención. Las opciones incluyen:

Extirpación completa del neuroma (neurectomía), que puede ser efectiva pero conlleva riesgos como pérdida de sensibilidad o formación de nuevos neuromas.

Liberación del ligamento intermetatarsiano sin extirpar el nervio, una técnica menos invasiva con buenos resultados en ciertos casos.

Avances Recientes en Cirugía para el Neuroma de Morton

• La cirugía mínimamente invasiva ha ganado popularidad gracias a sus múltiples beneficios. Según estudios recientes:
• La técnica percutánea guiada por ecografía permite realizar procedimientos ambulatorios con anestesia local, reduciendo significativamente el tiempo de recuperación.
• En casos complejos, combinar la liberación del ligamento con osteotomías puede mejorar la biomecánica del pie y prevenir recurrencias.

Además, investigaciones actuales destacan que personalizar el tratamiento según las características biomecánicas individuales mejora los resultados a largo plazo.

El tratamiento quirúrgico del neuroma de Morton ha evolucionado significativamente en los últimos años. Desde técnicas tradicionales como los abordajes dorsal y plantar hasta enfoques innovadores como la cirugía mínimamente invasiva, las opciones disponibles permiten personalizar el tratamiento según las necesidades específicas de cada paciente. Consultar con un especialista experimentado es fundamental para determinar la mejor estrategia quirúrgica y garantizar una recuperación exitosa.

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La estimulación de la médula ósea (BMS) es el tratamiento de primera línea para las lesiones osteocondrales del astrágalo (OLT). Sin embargo, los resultados postoperatorios pueden variar significativamente entre los pacientes. En este estudio se centraron en analizar cómo el tabaquismo influye en dichos resultados, proporcionando información valiosa para mejorar los enfoques de tratamiento y recuperación.

Métodos
Se incluyeron en el estudio a 104 pacientes tratados con BMS entre 2017 y 2020, divididos en dos grupos: fumadores y no fumadores. Se evaluaron diversas métricas, entre ellas la escala analógica visual (EAV) y las puntuaciones de retropié del tobillo según la American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS).

Resultados Clave
Dolor y Función: Los fumadores mostraron niveles más altos de dolor postoperatorio y menores puntuaciones en la función del tobillo, según las escalas de Karlsson-Peterson y AOFAS.
Interacción Significativa: El efecto negativo del tabaquismo fue más pronunciado en pacientes mayores de 32 años o con lesiones más grandes (>50 mm²).
Actividad Física: Los fumadores tenían menos probabilidades de reanudar actividades de alto nivel.

Conclusión
El tabaquismo se asocia con peores resultados clínicos tras la BMS para OLT. A medida que aumenta el tamaño de la lesión, también lo hace la diferencia en la recuperación entre fumadores y no fumadores. Este estudio subraya la importancia de considerar el tabaquismo en la planificación quirúrgica para mejorar los resultados postoperatorios.

Esta investigación destaca una vez más la importancia de cesar el consumo de cigarrillos, especialmente antes de someterse a una cirugía. Para los pacientes con OLT, dejar de fumar podría significar una recuperación más rápida y eficaz.

Más información sobre el artículo: SAGE Journals

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Esto es Foot Now!

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El análisis de la marcha no es cosa del pasado: La marcha sigue siendo un aspecto fundamental para evaluar. No se trata solo de caminar, sino de analizar cómo cada paso puede necesario analizar en cada uno de nuestros pacientes para poder detectar posibles patologías asociadas a nuestro diagnóstico previo o el diagnóstico por detectar. Puedes hacer andar tan solo 2 minutos a nuestros pacientes en la consulta.

Innovaciones en el diagnóstico por imagen: La tecnología en diagnóstico por imagen está avanzando muy rápido. Desde TACs en carga hasta ecografías, se está invirtiendo en métodos que nos permiten ver más allá de lo superficial. Recuerda que diagnósticos complementario son solo eso, complementarios. Pero los diagnósticos por imagen necesarios nos marcan un gran diferencia en la detección de dolencias del pie y tobillo.

Impresión 3D y realidad virtual: La impresión 3D y la realidad virtual no son solo para gamers y aficionados a la ciencia ficción. En el mundo del pie y tobillo, estas tecnologías están marcando el paso hacia el futuro, permitiendo personalizaciones y diagnósticos que antes parecían cosa de otro mundo. No es el futuro, muchas de las nuevas tendencias en ortopedia vienen y están ya trabajando en este ámbito de la realidad aumentada, realidad virtual, inteligencia artificial. Nada como tener a disposición en la unidad de ortopedia y traumatología una impresora 3D, de esta manera se puede entender espacialmente la estructura ósea y recrear la planificación quirúrgica para el futuro abordaje.

La importancia del análisis de carga: Ya sea a través de un TAC en carga o radiografías, el análisis bajo peso sigue siendo fundamental. Es como intentar entender la moda sin ver cómo queda la ropa puesta.

Ecografía, la estrella en ascenso: La ecografía se ha convertido en la herramienta de tendencia, permitiendo diagnósticos rápidos y tratamientos más precisos. Es el dispositivo al que todos tienen accesos en las consultas actuales y lo que en los pacientes esperan tener en su consulta.

Datos y más datos: La cantidad de investigación y datos disponibles sobre el diagnóstico y tratamiento del pie y tobillo es abrumadora. Pero, como demuestra el video, siempre hay algo nuevo y emocionante para descubrir. Al final del video puedes ver las referencias bibliográficas.

Reflexión sobre la fórmula de Maestro: A pesar de que algunos consideran que la fórmula de Maestro está pasada de moda, sigue siendo un tema de debate. Es como discutir sobre si lo clásico sigue funcionando o solo se trataba de una tendencia. Muchas escuelas de pie y tobillo ha formado a residentes de ortopedia y traumatología con esta referencia. ¿Es necesario seguir usándola?

Escuchar y explorar al paciente: Al final del día, lo más importante es escuchar y explorar a los pacientes. Es recordar que detrás de cada diagnóstico hay una persona, no solo un conjunto de síntomas. Si partimos de esta reflexión podemos lograr un mejor resultado y acompañar al paciente en su proceso evolutivo de la dolencia, diagnóstico y tratamiento.

Formación: Ciencias básicas en el pie y tobillo. Conceptos clásicos y actualizaciones. Cada episodio de Articulados te lleva a través de las más recientes técnicas y teorías en el campo, ofreciendo una plataforma única para aprender, explorar y compartir conocimiento. Sumérgete en estas discusiones apasionantes y expande tu comprensión del fascinante mundo de la ortopedia y traumatología. Descubre más sobre cómo la ciencia y la innovación están transformando el cuidado del pie y tobillo.

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En este capítulo, contamos con la invaluable participación de tres distinguidos especialistas en el campo: la Dra. Alina Ortega, el Dr. Alfonso Prada, y el Dr. Alex Santamaría. Juntos, ofrecemos una discusión profunda sobre las mejores prácticas en el manejo de estas lesiones, desde el tratamiento inicial hasta la recuperación postoperatoria.

Puntos Clave del Episodio

Manejo de las Partes Blandas y Timing Quirúrgico:

Subrayamos la importancia de un manejo cuidadoso de las partes blandas y el momento óptimo para la intervención quirúrgica, elementos críticos para el éxito del tratamiento.

Planificación Quirúrgica Meticulosa

Discutimos la elección de abordajes quirúrgicos y técnicas, personalizando el tratamiento basado en la anatomía específica de la fractura y las condiciones individuales del paciente.

Fijación Externa vs. Interna:

Exploramos las ventajas y desventajas de cada método de fijación, proporcionando orientación sobre cómo y cuándo decidir el mejor curso de acción.

Rehabilitación y Descarga:

Ofrecemos recomendaciones sobre estrategias de rehabilitación y descarga postoperatoria para maximizar la recuperación mientras se mantiene la integridad de la reparación quirúrgica.

Debate sobre el Manejo de Complicaciones

Además, iniciamos un debate sobre el manejo de complicaciones y cómo equilibrar la restauración funcional con la prevención de secuelas a largo plazo. Este diálogo abierto y sincero es esencial para comprender las decisiones críticas que enfrentan los cirujanos ortopédicos.

Recurso Invaluable

Este capítulo se presenta como un recurso invaluable para profesionales que buscan actualizar sus conocimientos y habilidades en el manejo de fracturas de pilón tibial. También es una excelente oportunidad para estudiantes y residentes interesados en la complejidad de la cirugía ortopédica y en buscar la excelencia en el cuidado de sus pacientes.

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Acompáñanos en este viaje educativo por «Articulados», donde la ciencia se encuentra con la experiencia clínica para mejorar los resultados en nuestros pacientes. Este episodio no solo es una oportunidad para explorar y aprender, sino también para compartir conocimientos y experiencias que pueden marcar la diferencia en la vida de quienes sufren estas complejas lesiones.

Explora, aprende y comparte con nosotros en «Articulados». Este viaje por las fracturas de pilón tibial promete ser tan informativo como inspirador, y estamos emocionados de tener a cada uno de ustedes con nosotros en esta travesía. ¡No te lo pierdas!

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Dennis O’Connor introdujo el concepto del síndrome del seno del tarso en 1958, describiéndolo como un dolor persistente en el seno del tarso (ST) tras una entorsis de tobillo, a menudo acompañado de contractura de los músculos peroneos, que podría aliviarse mediante intervención quirúrgica. En 1960, Brown amplió esta descripción, atribuyendo el síndrome a una hipertrofia de la grasa del seno del tarso provocada por esguinces e inestabilidad de la articulación subastragalina.

Reflexionando sobre la definición de síndrome, que se entiende como un conjunto de signos y síntomas que caracterizan una condición patológica, cuya causa es conocida, el autor sugiere que sería más apropiado hablar de «patologías del seno del tarso» en lugar de un síndrome. Esta propuesta surge de la revisión de literatura publicada y la experiencia clínica, que sugieren que lo que se ha denominado síndrome podría ser en realidad una serie de afecciones que impactan la articulación subastragalina, como esguinces con variados niveles de severidad, a lo que se podría referir más precisamente como laxitud subastragalina.

Además, se propone que otras causas de dolor en el seno del tarso, como tumores, quistes sinoviales, artritis gotosa de la subastragalina, entre otros, sean identificadas y descritas utilizando sus nombres específicos, por ejemplo, «quiste sinovial del seno del tarso», para una clasificación más precisa y un enfoque terapéutico adecuado.

Anatomía del Seno del Tarso

El Seno del Tarso (ST), o túnel calcáneo-astragalino, es una cavidad cónica entre la parte antero-superior del calcáneo y la inferior del cuello del astrágalo, abriéndose lateralmente cerca del maléolo peroneo y finalizando medialmente detrás del sustentaculum tali. Aloja una anastomosis arterial entre las arterias tibial posterior y peronea, estructuras nerviosas, la cápsula y sinovial articular, grasa, y cinco ligamentos, esenciales para la movilidad y estabilidad del tobillo.

Situación anatómica de los ligamentos que forman parte del seno del tarso.

Dentro del seno del tarso, se encuentran cinco ligamentos clave, identificados en la imagen previa. Estos son:

1. Ligamento cervical (número 1),
2. Ligamento medial – partes inferiores del retináculo de los extensores, (número 2),
3. Ligamento talocalcáneo o interóseo (también conocido como ligamento en empalizada, número 3),
4. Ligamento intermedio (partes inferiores del retináculo de los extensores, número 4),
5. Ligamento lateral (partes inferiores del retináculo de los extensores, número 5).
6. Estos ligamentos juegan roles fundamentales en la estabilidad y la movilidad del tobillo.

Fuera del ST otros ligamentos actúan como estabilizadores de la articulación subastragalina, un ligamento medial, el ligamento deltoideo y un ligamento lateral, el peronéo-calcáneo.

Ligamentos estabilizadores del seno del tarso

Las causas del dolor en el Seno del Tarso (ST) incluyen lesiones en sus ligamentos, alteraciones en su tejido adiposo, y daños articulares que pueden ocurrir tras un traumatismo. Kadpandji ilustra el movimiento del retropié como comparable al de una articulación cardánica, la cual opera mediante dos ejes que se cruzan en ángulos rectos entre sí, destacando la complejidad biomecánica de esta área y su susceptibilidad a lesiones.

Cardán, con funcionamiento similar al conjunto que forman la articulación del tobillo y la articulación subastragalina.

Etiopatogenia del Síndrome del Seno del Tarso

La etiología más frecuente del síndrome del seno del tarso (SST) es la traumática, representando aproximadamente el 70% de los casos, generalmente secundaria a un mecanismo de inversión del pie. El 30% restante de los casos se distribuye entre diversas causas, incluyendo condiciones inflamatorias como espondiloartritis anquilosante, artritis reumatoidea, y gota, además de quistes sinoviales y sinovitis vellonodular pigmentaria. De manera excepcional, también pueden originar este síndrome los sarcomas de origen sinovial, tumores óseos benignos y deformidades anatómicas asociadas a pies cavos o planos.

En algunos casos, el dolor ha sido atribuido a la compresión del nervio peroneo superficial, a la afectación del nervio cutáneo dorsal intermedio, o incluso se ha asociado con lesiones del tendón del tibial posterior y el síndrome del canal tarsiano. En 1998, Frey, Di Giovanni y Feder cuestionaron la existencia del SST como una entidad aislada, sugiriendo que las etiologías mencionadas podrían ser condiciones independientes.

El autor ha identificado diversas patologías que provocan dolor en el ST, las cuales han mostrado mejoría tras su tratamiento. Entre estas se incluyen el síndrome del canal tarsiano, laxitudes del tobillo, osteocondritis del astrágalo, tendinopatía de los tendones peroneos, osteocondromas del calcáneo, osteomas osteoides en el calcáneo y la gota, resaltando la importancia de un diagnóstico preciso para un tratamiento efectivo.

Una clasificación etiológica del dolor en el seno del tarso lo dividiría en traumática, inflamatoria, degenerativa, tumoral, neuropática y idiopática.

• Traumática.

Esguinces de la articulacion tibioperonea, esguinces de la articulación talocalcanea y fracturas.

Fractura de astrágalo en su parte lateral en íntima relación con el techo del seno del tarso.

• Inflamatoria

Imagen intraquirúgica de depósitos en un paciente con artritis gotosa.

• Tumoral.

Tumoración ocupando el seno del tarso. Imagen macroscópica.

Tumoración ocupando el seno del tarso. Incisión y exposición de la masa.

Tumoración ocupando el seno del tarso. Delimitación.

Tumoración ocupando el seno del tarso. Pasos en la extirpación.

Pieza extirpada.

Histología.

Clínica del Síndrome del Seno del Tarso

Signos Subjetivos

El síntoma distintivo del síndrome del seno del tarso (SST) es el dolor localizado en el ST, que se intensifica al descender rampas o escaleras. Algunos pacientes reportan una sensación de inestabilidad o fallo en el pie, y no es raro que se relacione con un evento traumático previo. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el dolor aparece de manera insidiosa y se agrava progresivamente, siendo particularmente agudo al inicio de la marcha y disminuyendo con el movimiento continuo. Es posible que, tras periodos prolongados de actividad, el dolor persista incluso en reposo o durante la noche, aunque generalmente se alivia con el descanso. Además, algunos pacientes presentan inflamación en la cara externa del pie.

Se ha notado que, en ciertas mujeres jóvenes, el volumen de la grasa externa del ST puede aumentar en los días previos a la menstruación, fenómeno similar al síndrome hídrico premenstrual de Hoffa.

En otros casos, el dolor puede extenderse proximalmente a lo largo de los tendones peroneos e incluso alcanzar la sindesmosis tibioperonea, aunque menos frecuentemente, puede irradiarse hacia la cara externa de la pierna. También hay pacientes que reportan dolor e inflamación que se extiende por la cara interna del pie y la pierna, así como alrededor de la región retromaleolar interna.[/norebro_text]

Estos signos suelen ser dolor a la palpación del ST (siempre explorar el pie contralateral y comparar), inflamación blanda de la grasa del seno y aumento del dolor a la inversión del pie que aumenta con la flexión del tobillo.

Inflamación blanda de la grasa del seno

Miralles distingue dos cuadros clínicos, el síndrome del seno del tarso (O’Connor) que cursa un dolor espontáneo a la inversión pasiva del pie, a la palpación a nivel del ST sin signos de inestabilidad radiológica y, la inestabilidad crónica de la subastragalina con dolor a la palpación en el ST que asciende por los tendones y músculos peroneos hasta la rodilla y se irradia desde detrás del maléolo peroneo a sus inserciones en el primer y quinto metatarsiano, además el paciente refiere sensación de inestabilidad. La inversión también provoca dolor y la palpación de los músculos peroneos se muestran contracturados.

Diagnóstico

Una vez analizados los síntomas subjetivos y objetivos el diagnostico se confirma, en la mayoría de las ocasiones, por la desaparición del dolor tras la inyección de 2 cc. de mepivacaína al 2% sin adrenalina.

Imagen radiológico de la zona de infiltración

Infiltración con 2cc de mepivacaina.

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Especialmente para pacientes jóvenes y activos, las osteotomías ofrecen una solución valiosa, con resultados a largo plazo que son generalmente satisfactorios. Además, tienen el beneficio adicional de posponer la necesidad de intervenciones más invasivas, como la implantación de prótesis o la realización de procedimientos de artrodesis.

Anatomía del Cartílago de Tobillo

El cartílago que se encuentra en el tobillo se distingue por ser notablemente más delgado que el cartílago presente en otras articulaciones mayores, como las de la cadera y la rodilla. Al examinar la superficie de contacto bajo carga, la articulación del tobillo muestra una superficie significativamente menor, con aproximadamente 350 mm². Además, desde una perspectiva biomecánica y debido a la influencia del tendón de Aquiles, el tobillo soporta una carga que puede alcanzar hasta cinco veces el peso corporal durante una caminata normal.

Este contexto plantea interrogantes sobre la relativamente baja prevalencia de artrosis en el tobillo en comparación con la de cadera y rodilla. Interesantemente, estudios indican que la artroplastia total de rodilla se realiza con una frecuencia hasta veinticuatro veces mayor que la combinación de artrodesis y artroplastia de tobillo.

A pesar de su menor incidencia, la artrosis de tobillo puede causar una discapacidad física y emocional equiparable en severidad a la artrosis de cadera, afectando significativamente la calidad de vida de quienes la padecen.

Biomecánica de la Osteotomía Periarticular de Tobillo

La osteotomía periarticular del tobillo representa una opción quirúrgica viable en diversas circunstancias clínicas, incluyendo:

En el contexto de fracturas del pilón tibial o del tobillo, especialmente cuando se observa daño en la zona anterolateral, la cual es reconocida como el área más susceptible a lesiones, acompañada de deformidades en valgo del tobillo.

Esta técnica se basa en principios biomecánicos que buscan restaurar o mejorar la distribución de cargas a través de la articulación del tobillo, dirigidas específicamente a minimizar el estrés en zonas lesionadas o degeneradas y favorecer el uso de áreas con cartílago sano. Al reorientar las fuerzas que actúan sobre el tobillo, se puede lograr una disminución del dolor y un incremento en la funcionalidad articular, ofreciendo así una mejora significativa en la calidad de vida del paciente.

Artropatía de tobillo como secuela de fractura de pilón tibial con afectación anterolateral e incipiente deformidad de retropie en valgo; imagen radiológica en proyección posteroanterior.

Artropatía de tobillo como secuela de fractura de pilón tibial con afectación anterolateral e incipiente deformidad de retropie en valgo; imagen radiológica en proyección perfil.

Artropatía de tobillo como secuela de fractura de pilón tibial con afectación anterolateral e incipiente deformidad de retropie en valgo; imagen de TAC.

Artropatía de tobillo como secuela de fractura de pilón tibial con afectación anterolateral e incipiente deformidad de retropie en valgo; imagen de RMN potenciada en T1.

Artropatía de tobillo como secuela de fractura de pilón tibial con afectación anterolateral e incipiente deformidad de retropie en valgo; imagen de RMN potenciada en T2.

En el pie cavo varo con artrosis medial y deformidad en varo debido a una sobrecarga mecánica de larga evolución.

Artropatía de tobillo en pie cavo varo con afectación medial y deformidad de retropie en varo; imagen radiológico en proyección posteroanterior.

Artropatía de tobillo en pie cavo varo con afectación medial y deformidad de retropie en varo; imagen imagen de TAC.

Una malalineación en valgo puede ser efectivamente corregida mediante una osteotomía diseñada para introducir un varo compensatorio, y de manera similar, una malalineación en varo puede ser ajustada con una osteotomía que produce un valgo compensatorio. Este enfoque quirúrgico busca restablecer el alineamiento normal de la articulación, optimizando así la distribución de cargas a través de la misma y mejorando la funcionalidad y la estabilidad articular.

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Esta osteotomía se distingue por su capacidad para sobrecorregir intencionadamente el eje mecánico de la extremidad, desplazando el eje de carga de manera exagerada hacia el lado medial o lateral, según sea necesario. El propósito de esta sobrecorrección es maximizar la descarga sobre las áreas de cartílago dañado, ofreciendo así un alivio significativo en las zonas afectadas.

Los criterios clave para considerar la realización de esta técnica frente a una artrosis localizada del tobillo incluyen:

En la articulación subtalar, las deformidades en varo, las cuales son menos toleradas que las deformidades en valgo debido a un mayor rango de movimiento compensatorio en inversión (20º) en comparación con la eversión (5º). Esto conlleva a un umbral más bajo para optar por correcciones de deformidades en varo sobre las de valgo.

La osteotomía supramaleolar se muestra especialmente eficaz en mejorar las presiones intraarticulares en pacientes con artrosis localizada de tobillo y articulación subtalar rígida.

Por otro lado, en términos de congruencia del tobillo, si existe una congruencia articular adecuada y se realiza una osteotomía supramaleolar, se puede producir un efecto paradójico: una angulación en varo puede incrementar la carga en el lado lateral, mientras que una angulación en valgo puede aumentar la carga en el lado medial, contrariamente a lo esperado y deseado. Esta consideración subraya la importancia de una evaluación detallada y una planificación quirúrgica precisa para asegurar que los objetivos terapéuticos de la osteotomía se cumplan de manera efectiva.

Si la articulación no es congruente y se realiza una osteotomía, las fuerzas se distribuyen como se espera: para deformidades en varo hacia anteromedial y en valgo hacia posterolateral. Los estudios indican que una degeneración cartilaginosa menor al 50% y una deformidad en varo de aproximadamente 10º son criterios para obtener buenos resultados tras la osteotomía.

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