Las fracturas de meseta tibial representan un desafío clínico y quirúrgico por su complejidad articular y riesgo de artrosis postraumática.

Las fracturas de meseta tibial son lesiones articulares complejas que, aunque no representan el tipo de fractura más frecuente, conllevan una morbilidad significativa si no se diagnostican y manejan adecuadamente. Suelen ser el resultado de fuerzas axiales combinadas con estrés en varo o valgo sobre la rodilla, y suponen un desafío terapéutico debido a su implicación articular, el riesgo de incongruencia, inestabilidad y el potencial desarrollo de artrosis postraumática.

Epidemiología y etiología

Estas fracturas presentan una distribución bimodal en cuanto a la edad y el mecanismo lesional:

• Pacientes jóvenes: Generalmente son consecuencia de traumatismos de alta energía, como accidentes de tráfico (peatón-vehículo, conductor), precipitaciones desde altura o traumatismos deportivos severos (ej. esquí). Estas suelen ser más complejas, con mayor conminución y desplazamiento, y frecuentemente se asocian a lesiones de partes blandas significativas.
• Pacientes Ancianos: Pueden ocurrir por traumatismos de baja energía, como una simple caída desde la propia altura, especialmente en presencia de osteopenia u osteoporosis. En esta población, la incidencia está en aumento.

La carga axial transmitida a través de los cóndilos femorales sobre la superficie articular de la tibia es el mecanismo fundamental. La dirección de la fuerza (varo o valgo) y la posición de la rodilla en el momento del impacto determinarán el patrón de fractura (platillo medial, lateral o bicondíleo) y la energía implicada influirá en la conminución y el hundimiento articular.

Presentación Clínica y Evaluación Inicial

Los pacientes suelen presentar:

• Dolor intenso en la rodilla.
• Derrame articular (hemartros).
• Incapacidad funcional para la carga.
• Posible deformidad o inestabilidad.

Es crucial una evaluación neurovascular exhaustiva, prestando especial atención al nervio peroneo común (lesión por tracción o directa, especialmente en fracturas del platillo lateral) y al pulso pedio y tibial posterior. La sospecha de síndrome compartimental, aunque menos frecuente que en fracturas diafisarias, debe ser considerada, especialmente en lesiones de alta energía con gran edema.

Diagnóstico por imagen

La evaluación radiológica es fundamental para el diagnóstico y la planificación terapéutica.

• Radiografías simples:
  • Proyecciones estándar: Anteroposterior (AP) y lateral de rodilla.
  • Proyecciones adicionales:
    • Proyección de meseta tibial (o «plateau view»): AP con el rayo inclinado 10-15º en dirección caudal para visualizar mejor la superficie articular de la meseta.
    • Proyecciones oblicuas: Interna y externa, pueden ayudar a delimitar fragmentos específicos.
  • Radiografías de estrés: En varo o valgo, bajo anestesia o sedación, pueden ser útiles para evaluar la inestabilidad ligamentosa asociada o el grado de colapso articular, aunque su uso ha disminuido con la disponibilidad de la TC.
  • Signos a buscar: Hundimiento articular, ensanchamiento de la meseta, trazos de fractura, incongruencia articular. La lipohemartrosis (nivel de grasa líquida en la proyección lateral) es un signo indirecto de fractura intraarticular.

• Tomografía Computarizada (TC):
  • Considerado elpatrón oropara la evaluación detallada de las fracturas de meseta tibial. El uso de TC mejora la valoración de estas fracturas, especialmente con la clasificación de Schatzker.
  • Proporciona información precisa sobre:
    • Número, tamaño y localización de los fragmentos.
    • Grado de hundimiento y separación articular.
    • Conminución.
    • Afectación de las columnas medial, lateral y posterior.
  • Las reconstrucciones multiplanares (sagital, coronal) y tridimensionales (3D) son esenciales para la planificación preoperatoria y la elección del abordaje quirúrgico.

• Resonancia magnética (RM):
  • Principalmente indicado para la evaluación de lesiones de partes blandas asociadas, que son muy frecuentes (reportadas hasta en un 80-90% de los casos en algunos estudios):
    • Lesiones meniscales (el menisco lateral es el más frecuentemente afectado en fracturas del platillo lateral).
    • Lesiones ligamentosas (ligamentos colaterales, ligamentos cruzados).
    • Contusiones óseas no visibles en Rx.
  • Puede ser útil en fracturas ocultas o para valorar la viabilidad de fragmentos osteocondrales.
    
• Arteriografía/Angio-TC:
  • Indicada si existe sospecha clínica de lesión vascular (pulsos disminuidos o ausentes, palidez, frialdad, índice tobillo-brazo <0.9).
  • Las fracturas de alta energía, especialmente las tipo Schatzker IV y VI, o aquellas con luxación asociada, tienen mayor riesgo.

Lesiones Asociadas

Es fundamental identificar y tratar las lesiones asociadas, ya que pueden influir en el tratamiento y el pronóstico:

• Lesiones meniscales: Muy comunes, especialmente del menisco lateral en fracturas del platillo tibial lateral.
• Lesiones ligamentosas: Ligamento colateral medial (LCM), ligamento colateral lateral (LCL), ligamento cruzado anterior (LCA), ligamento cruzado posterior (LCP).
• Lesión del nervio peroneo común: Especialmente en fracturas del platillo lateral o con mecanismo en varo.
• Síndrome compartimental: Mayor riesgo en fracturas de alta energía.

Explora el video completo: Actualización en el tratamiento de fracturas de meseta tibial.

Clasificación de las Fracturas de Meseta Tibial

1. Clasificación de Schatzker (la más utilizada clásicamente)
   Se basa en la radiografía AP y describe seis tipos principales, predominantemente enfocados en el platillo tibial lateral:

• Tipo I:Fractura por separación (cizallamiento puro) del platillo tibial lateral.
  • Suele ocurrir en pacientes jóvenes con hueso de buena calidad.
  • Mecanismo: Carga axial con valgo.
  • Fragmento único, no deprimido.

• Tipo II:Fractura por separación y hundimiento del platillo tibial lateral.
  • Es la más frecuente.
  • Mecanismo: Carga axial con valgo, mayor energía que el tipo I.
  • Combine un componente de cizallamiento con depresión de la superficie articular.

• Tipo III:Hundimiento puro del platillo tibial lateral.
  • Sin componente de separación o fractura del reborde cortical.
  • Típica de pacientes mayores con osteoporosis.
  • Mecanismo: Carga axial.

• Tipo IV:Fractura del platillo tibial medial.
  • Afecta al cóndilo medial. Puede ser por separación, hundimiento o combinación.
  • Mecanismo: Carga axial con varo, o trauma directo de alta energía.
  • Implica mayor energía y tiene peores pronósticos que las laterales. Mayor riesgo de lesión neurovascular (arteria poplítea) y de síndrome compartimental.

• Tipo V:Fractura bicondílea.
  • Afecta a ambos platillos tibiales (medial y lateral).
  • Suele preservar la continuidad de la metáfisis con la diáfisis.
  • Mecanismo: Alta energía, carga axial pura.

• Tipo VI:Fractura de la meseta tibial con disociación metafiso-diafisaria.
  • Fractura de uno o ambos platillos con extensión del trazo de fractura hacia la diáfisis, separando la metáfisis de la diáfisis.
  • Son las de mayor energía, conminución y lesión de partes blandas extensas. Mayor riesgo de complicaciones.

2. Clasificación AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen / Orthopaedic Trauma Association)
   Es un sistema alfanumérico más completo y reproducible, basado en la localización anatómica y la morfología de la fractura. La tibia proximal se designa como hueso «41».

• 41-A:Fracturas extraarticulares de la tibia proximal.
• 41-B:Fracturas articulares parciales de la meseta tibial (afectan solo una parte de la superficie articular, con el resto intacto y unido a la diáfisis).
  • 41-B1:Separación pura.
  • 41-B2:Hundimiento puro.
  • 41-B3:Separación y hundimiento.
• 41-C:Fracturas articulares completas de la meseta tibial (la superficie articular está completamente separada de la diáfisis).
  • 41-C1:Articular simple, metafisaria simple.
  • 41-C2:Articular simple, metafisaria multifragmentaria.
  • 41-C3:Multifragmentaria articular.

3. Clasificación de las Tres Columnas de Luo [7]
   Basada en hallazgos de la TC, divide la meseta tibial en tres columnas (medial, lateral y posterior) para mejorar la comprensión de la afectación de los fragmentos posteromediales y posterolaterales, que a menudo son difíciles de visualizar y tratar.

• Columna lateral:Parte anterior del platillo lateral.
• Columna medial:Platillo medial.

Principios de Tratamiento y Pronóstico

El objetivo del tratamiento es restaurar la congruencia articular, la estabilidad y la alineación del eje mecánico, permitiendo una movilización precoz para minimizar la rigidez y optimizar el resultado funcional.

• Tratamiento conservador:Para fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas (<2-3 mm de hundimiento o separación), estables, y en pacientes con comorbilidades significativas.
• Tratamiento quirúrgico (Reducción Abierta y Fijación Interna – RAFI):Indicado para fracturas desplazadas, inestables o con incongruencia articular significativa. El uso de placas bloqueadas, tornillos y, en ocasiones, inyector óseo es común. El pronóstico depende de la severidad de la fractura, la calidad de la reducción, la estabilidad de la fijación, la presencia de lesiones asociadas y la rehabilitación.

Complicaciones

• Tempranas: Síndrome compartimental, lesión neurovascular, infección, tromboembolismo venoso.
• Tardías: Artrosis postraumática (la más frecuente e importante), rigidez articular (artrofibrosis), malunión (deformidad en varo/valgo), pseudoartrosis, dolor crónico.

Conclusión:

Las fracturas de meseta tibial son lesiones complejas que requieren una evaluación exhaustiva y un conocimiento profundo de su anatomía y patrones de lesión. El uso adecuado de las técnicas de imagen, especialmente la TC, y la aplicación de sistemas de clasificación como Schatzker, AO/OTA y la de las Tres Columnas, son fundamentales para una correcta planificación terapéutica y para optimizar los resultados funcionales de los pacientes. La identificación y manejo de las lesiones asociadas de partes blandas es igualmente crucial.

Referencias:

• Whittle, AP, y Wood, GW (2017). Fracturas de la extremidad inferior. En ST Canale y JH Beaty (Eds.),Ortopedia operatoria de Campbell(13ª ed., págs. 2747-2774). Elsevier.
• Markhardt, BK, Gross, JM y Monu, JU (2009). Clasificación de Schatzker de las fracturas de meseta tibial: el uso de imágenes por TC y RM mejora la evaluación.Radiografía, 29(2), 585-597.
• Prat-Fabregat, S., y Camacho-Carrasco, P. (2016). Estrategia de tratamiento para fracturas de meseta tibial: actualización.Revisiones abiertas de EFORT, 1(5), 225-232. DOI: 10.1302/2058-5241.1.000031
• Gardner, MJ, Yacoubian, S., Geller, D., Suk, M., Mintz, D. y Helfet, DL (2005). Incidencia de lesiones de tejidos blandos en fracturas operatorias de meseta tibial: análisis de imágenes por resonancia magnética de 103 pacientes.Revista de traumatología ortopédica, 19(2), 79-84.
• Schatzker, J., McBroom, R. y Bruce, D. (1979). Fractura de meseta tibial. La experiencia de Toronto, 1968-1975.Ortopedia clínica e investigación relacionada, (138), 94-104.
• Meinberg, EG, Agel, J., Roberts, CS, Karam, MD, y Kellam, JF (2018). Compendio de clasificación de fracturas y luxaciones, 2018.Revista de traumatología ortopédica, 32(Supl. 1), S1-S170.
• Luo, CF, Sun, H., Zhang, B. y Zeng, BF (2010). Fijación de tres columnas para fracturas complejas de meseta tibial.Revista de traumatología ortopédica, 24(11), 683-692.

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El fracaso es una complicación o resultado adverso que no deseamos ni lo prevemos, en cambio el error es un concepto equivocado o juicio falso, un fallo en la manera de actuar en un momento dado, por ende, este es predecible.

La Tipología del error en traumatología refrenciaría a los errores relacionados con los incumplimientos de los principios de osteosíntesis, con los implantes, con el equipo quirúrgico,  con el incumplimiento del paciente y con el manejo post-operatorio.

La anatomía es esencial, conociendo la anatomía podemos analizar y evitar el error.

¿Cuándo debemos estar más alerta?

No solo se debe estar alerta en las cirugías que estamos haciendo por primera vez, incluso en las que hacemos frecuentemente se pueden cometer errores. Recuerda es esencial evaluar al paciente muy bien antes de la cirugía.

La importancia de hacer un buen diagnóstico

En el momento de evaluar a un paciente o una osteosíntesis que acabó en fracaso, es importante recordar que no solo se pueden cometer errores biomecánicos o técnicos, muchas veces los fracasos pueden ser resultado de un mal diagnóstico. La evaluación del paciente, cirugías previas, antecedentes… son importantes para evitar una cadena de errores.

Errores relacionados con los implantes

• Problemas de la selección del implante

Tamaño y forma; es importante planificar la selección del implante, por ejemplo, no podemos poner un tornillo muy largo o desproporcionado.

Placas moldeadas y placas anatómicas; deberías recordar que las placas anatómicas se hacen sobre un molde de paciente caucásico de alrededor de un 1.80 m de altura.

Los errores comunes son la colocación de placas proximales para fémur de personas de >1.80 m de altura en personas de <1.70 m y la colocación de placa anterolateral en posición posteromedial.

• Diseño de clavos intramedulares.

En este caso pondremos un ejemplo de un caso clínico con fractura espiroidea del tercio distal de la tibia que se trató con un clavo. En el resultado sobresale un poco el clavo y hay buena alineación.

¿Qué llama la atención?. En la proyección anteroposterior el clavo está perfectamente centrado en el pilón y en la proyección de perfil el clavo está alojado en la parte posterior. En este caso el error se debe a que el paciente curó la fractura con un clavo de fémur en lugar de un clavo de tibia.

Las características del clavo de tibia son distintas al clavo de fémur en angulación y los orificios para los pernos de bloqueo en su porción más distal. No solo anteroposteriores como en caso del clavo de fémur.

• Orientación guiada y arco de inserción

Es esencial que el cirujano revise con el instrumentista que el arco de inserción esté bien aplicado en el implante y que todos los orificios del arco coincidan con los orificios del tornillo.

Has de tener presente que si el arco de inserción es de fibra de carbono, no puedes golpear sobre la fibra porque se deforma.

Aprendiendo de nuestros errores en traumatología

“Para los especialistas en formación, es importante dominar cuales son los posibles errores tanto técnicos como humanos. Esta es la mejor medida preventiva que puedes tomar para evitar que sucedan. Lo primero es entender que los errores son posibles. Esto te va a permitir desarrollar unas habilidades técnicas mucho más cuidadas y precisas, autoevaluándote, para que puedas solucionar futuros errores.”

Casos clínicos

Vamos a sumergirnos en diferentes casos clínicos con errores en relacionados con los implantes.

• Caso Clínico 1.

El primer ejemplo es una mala colocación de implantes en una fractura subtrocantérea de fémur. La cirugía consistió en un clavado endomedular procantérico.

El error es este caso fue que los tornillos nunca estuvieron en sus orificios. Los implantes guiados se colocaron sin comprobar antes si iban bien con el arco. En su momento la Rx se leyó solo en diagonal y el implante se dio por bueno, cuando realmente no se había colocado correctamente.

• Caso Clínico 2.

En este caso nos encontramos frente a una fractura pertrocanterea de fémur cuyo cirugía fue un eclavado endomedular trocantéreo. El error se produjo ya que la  lamina fue por un sitio y el clavo por otro.

Hay que tener muy presente que a la hora de colocar implantes no debemos conformarnos con una simple imagen de radiografía, se deben pedir unas buenas proyecciones tanto en el pre-operatorio como en el post-operatorio.

En este caso en el TAC y la reconstrucción 3D se podían observar la mala colocación de los implante.

Una vez se diagnostique un fallo de implante no hay nada que esperar. Se debe proponer una cirugía inmediatamente para evitar una cirugía más agresiva a posteriori

Conoce al autor Dr. Miquel Videla

El Dr. Miquel Videla,

es jefe de unidad de Traumatología del Hospital

Sant Joan D’Espí – Moises Bròggi.

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Hoy en Awerizados la DUE. Gemma Pérez Morte compartió la MasterClass sobre «Cemento quirúrgico, tipos, manipulación y sistemas de cementación«.

En está MasterClass abordaremos la definición del cemento óseo, componentes, aplicaciones, tipos, manipulación, sistemas de mezclado, efectos no deseados y toxicidad del mismo de la mano.

Gemma Pérez Morte es Diplomada Universitaria en enfermería quirúrgica, enfermera de COT en el Hospital Vall D’Hebron de Barcelona y profesora del curso de especialización de enfermería quirúrgica en COT, en DUICOT Activa.

No puedes perderte «Actualización politrauma.”

“En la actualidad los traumas son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida, no es exclusivo de algunos países o de algunas personas, es una patología que tiene que ser enfrentada por todos los traumatólogos en el mundo para poder mejorar los desenlaces clínicos de esta patología”

¿Qué es un Skill?

No es secreto para nadie la explosión reciente de webinars. ¡Nos faltan ojos y horas del día para poder verlos todos! Esto presenta varios problemas:

1. Más webinars de los que puedo aprovechar
2. No tengo dos horas seguidas para dedicar a un Live y el diferido me da pereza así que los acumulo para nunca verlos
3. La mayoría no me deja créditos o avales
4. Si en vivo no pude o lo veo diferido, ¿a quién pregunto?

La solución son los Skills Awerizados de aware.doctor.

Para nosotros un Skill es un nuevo formato de formación online, que te enseñará habilidades específicas, sobre un tema en particular, en espacios pequeños de tiempo.

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