Abordaje Cervical Anterior vs Posterior: ¿Cuál es la Mejor Opción?

La cirugía de columna cervical es una de las intervenciones más delicadas en el campo de la ortopedia y la traumatología, con implicaciones significativas para la movilidad y calidad de vida del paciente. En este episodio de Articulados, el Dr. Juanjo Velázquez y el Dr. Ignacio Moya nos guían a través de los dos principales abordajes quirúrgicos para la columna cervical: el anterior y el posterior.

Cirugía cervical anterior

El abordaje anterior es el más común y preferido por muchos cirujanos. Ofrece un acceso directo a la columna cervical a través de una incisión en el cuello, lo que permite una mayor seguridad al evitar la manipulación de la musculatura posterior y las estructuras óseas. Además, este enfoque se caracteriza por una recuperación rápida del paciente, ya que la columna cervical no soporta el mismo tipo de carga que la columna lumbar. Las principales indicaciones incluyen hernias discales, estenosis y compresiones nerviosas.
Los riesgos asociados con el abordaje anterior son la posibilidad de daño a estructuras vitales como la carótida o el esófago, aunque estos son manejados con extrema precisión en manos expertas. Sin embargo, la cirugía cervical anterior es apreciada por ser una de las más satisfactorias en términos de resultados a corto plazo.

Cirugía cervical posterior

El abordaje posterior es reservado para casos más complejos, como fracturas, tumores o compresiones nerviosas que abarcan múltiples niveles de la columna cervical. Aunque menos común, este enfoque permite una descompresión más amplia en casos de mielopatía multisegmentaria. Sin embargo, la recuperación es más prolongada y los pacientes suelen experimentar molestias debido a la instrumentación en la musculatura posterior.
La cirugía posterior se asocia a un mayor riesgo de atrofia muscular y dificultades postoperatorias, especialmente en aquellos casos donde los tornillos cervicales pueden generar incomodidad al estar tumbado.

Decidir el abordaje adecuado

La elección entre una vía anterior o posterior depende del tipo de patología y del paciente. Mientras que la vía anterior es la favorita por su seguridad y efectividad en la mayoría de los casos, la posterior tiene su lugar en situaciones más complejas que requieren una intervención más agresiva. En cualquier caso, los avances en tecnología, como el uso del microscopio o la escopia intraoperatoria, han mejorado significativamente los resultados quirúrgicos, minimizando riesgos.

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• Dr. Juan José Velázquez | LinkedIn

Referencias Bibliográficas:

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• Subramanian T, Shin DJ, Korsun MK, et al. Recovery Kinetics After Cervical Spine Surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2023;48(24):1709-1716. do:10.1097/BRS.0000000000004830
• Neal CJ, Ugiliweneza B, Toups EG, Abd-El-Barr M, Jimsheleishvili G, Kurpad SN, Aarabi B, Harrop JS, Shaffrey CI, Fehlings MG, Tator CH, Grossman RG, Guest JD. Variability in Early Surgery for Acute Cervical Spinal Cord Injury Patients: An Opportunity for Enhanced Care Delivery. J Neurotrauma. 2023 Sep:40(17-18):1907-1917. doi: 10.1089/neu.2022.0507. PMID: 37125447.
• Redaelli A, Stephan SR, Riew KD. Is neck pain treatable with surgery? Eur Spine J. 2024 Mar;33(3):1137-1147. doi: 10.1007/s00586-023-08053-0. Epub 2024 Jan 8. PMID: 38191741.
  
• Schuermans VNE, Smeets AYJM, Boselie AFM, Zarrouk 0, Hermans SMM, Droeghaag R, Curfs I, Evers SMAA, van Santbrink H. Cost-effectiveness of anterior surgical decompression surgery for cervical degenerative disk disease: a systematic review of economic evaluations. Eur Spine J. 2022 May;31 (5):1206-1218. doi: 10.1007/00586-022-07137-7. Epub 2022 Feb 28. PMID: 35224672.

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La fascitis plantar es una condición frecuente que provoca dolor en la región plantar. Sus síntomas principales incluyen dolor e inflamación en el punto de inserción de la fascia en la tuberosidad medial del calcáneo. El dolor tiende a intensificarse al dar los primeros pasos después de un período de reposo, durante la bipedestación prolongada, al caminar descalzo y al realizar la dorsiflexión de los dedos del pie.

Etiología

Su etiología es multifactorial pero normalmente se atribuye a una sobrecarga mecánica que produce microroturas en la entesis, siendo más frecuente en pacientes obesos de mediana edad. Los factores que aumentan la tensión en la fascia son la obesidad, rigidez del tendón de Aquiles, pie cavo o plano y/o  disminución de la dorsiflexión del tobillo.

¿Qué papel juegan los gemelos?

Se debe tener en cuenta también el efecto de los músculos gastrocnemios en la fascia plantar, ya que el papel exacto que la tensión de los gemelos tiene en la fascia plantar ha sido motivo de discusión durante algunos años y aún no está plenamente comprendida.

La conexión anatómica entre ambas estructuras se produce a través del tendón de Aquiles y las trabéculas óseas del calcáneo, la tensión de los gemelos incrementa la tensión del tendón de Aquiles lo que aumenta la rigidez del tobillo para la flexión dorsal durante la marcha, lo cual a su vez aumenta la tensión de la fascia plantar sobre todo en la fase de apoyo del ciclo de la marcha.

En siguiente video puedes ver el Esquema básico de la biomecanica del sistema aquileo calcaneo plantar.

Para poder averiguar cuánta responsabilidad tienen los gemelos en esta tirantez y cuánta tiene el tendón de Aquiles realizar el test de Silfverskiold.

Sujetando en neutro la articulación subastragalina, se realiza flexión dorsal de tobillo.

Se repite la maniobra con la rodilla en flexión. Si el tobillo así supera los 90º de flexión que no podía con la rodilla en extensión, decimos que es un test positivo y que los gemelos están implicados en el equinismo del pie.

Descubre la «Inestabilidad de Tobillo»

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“La inestabilidad de tobillo es una de las primeras causas de asistir a consultas de los pacientes deportistas y no deportistas. El tobillo esguinzado en un primer episodio puede no tener una gran importancia en el futuro del pronóstico del tobillo, pero cuando se desarrolla una inestabilidad del tobillo esto si puede generar problemas como torceduras, caídas, como llegar a tener un potencial artrogénico y degenerar esta articulación de cara al futuro.”

Tratamiento

Se recomienda, inicialmente,  el tratamiento conservador que incluye medidas analgésicas y antinflamatorias; hielo, AINE, reposo o disminución de la actividad. El uso de ortesis, como plantillas y taloneras blandas pueden ayudar a aliviar el dolor y a disminuir el estrés en el tejido. Puede beneficiar el uso de vendajes funcionales de tiras longitudinales para disminuir la tensión de la fascia. Las infiltraciones con corticoides están indicadas en las fascitis rebeldes, advirtiendo el peligro de una posible degeneración de la grasa subtalar. Los estiramientos excéntricos realizados correctamente mejoran por lo general la clínica de dolor en el talón.

En el vídeo compartimos estiramientos excéntricos para la mejoría de los síntomas provocados por un complejo gastrocnemio corto.

¿Qué hacen los cirujanos con las fascitis crónicas?

El Tratamiento quirúrgico se debe reservar como última opción en los casos resistentes a los tratamientos conservadores. Si se constata un acortamiento gemelar y el paciente ha mejorado con los estiramientos bien realizados durante 2 meses, la sección de la fascia proximal del gemelo medial puede ser un tratamiento quirúrgico a realizar, evitándose así las complicaciones potenciales de una sección de la fascia plantar.

No olvidarnos del papel que juega el espolón calcáneo.

La teoría del espolón calcáneo como causa del dolor sigue siendo cuestionada. el hallazgo de un espolón calcáneo en una radiología no tiene significado clínico, está presente en un 10-30% de población asintomática, más frecuentemente en población obesa y se observa de forma accidental en el 50% de las talalgias.

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