Elementos óseos.

La articulación femoropatelar se compone de dos elementos óseos fundamentales: la tróclea femoral y la rótula.

Tróclea femoral.

La tróclea femoral presenta una morfología compleja que debe ser evaluada en profundidad desde una perspectiva médica. Se caracteriza por ser convexa en sentido transversal y cóncava en sentido sagital. Esta morfología implica que su anchura es mayor en el plano lateral y más estrecha en los planos anterior y posterior. Además, la profundidad de la tróclea aumenta de manera significativa de su parte superior a su parte inferior.

Es fundamental destacar que las dos vertientes de la tróclea femoral no son simétricas; la vertiente externa tiende a ser ligeramente más prominente que la interna, lo que resulta en una superficie de deslizamiento asimétrica para la rótula.

Rótula.

La rótula, el sesamoideo más grande en el cuerpo humano, desempeña una función crítica en la articulación femoropatelar. Su forma es redonda y cuenta con una cresta longitudinal en su cara posterior, dividiéndola en dos vertientes articulares. Estas vertientes se acomodan en la tróclea femoral, permitiendo un deslizamiento controlado y suave de la rótula durante la flexión y extensión de la rodilla.

La rótula actúa como un punto de apoyo para el músculo cuádriceps, optimizando la eficiencia en la extensión de la rodilla. Además, evita la hiperextensión de la rodilla, contribuyendo a la estabilidad de la articulación.

Interacción y Función

La tróclea femoral y la rótula trabajan en conjunto para posibilitar el movimiento de la rodilla. Durante la flexión y extensión de la rodilla, la rótula se desplaza de manera controlada hacia arriba y hacia abajo dentro de la tróclea femoral. Este movimiento suave es esencial para actividades diarias como la marcha, la carrera y la ascensión de escaleras.

La interacción precisa entre estos elementos óseos es esencial para prevenir el desgaste y las lesiones en la superficie articular. El funcionamiento adecuado de la articulación femoropatelar es fundamental para evitar condiciones dolorosas, como la condromalacia rotuliana o el síndrome de dolor femororrotuliano.

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La estabilidad de la rótula en su movimiento a través del surco troclear viene condicionada por la  geometría del surco y por los ligamentos femoropatelares. El ángulo Q en valgo crea un vector de fuerza que tiende a desplazar la rótula lateralmente.

Los estabilizadores pasivos

Los estabilizadores pasivos son el retináculo lateral, el retináculo medial, y en concreto el ligamento femoropatelar medial y el surco troclear.

El ligamento femoropatelar medial es el estabilizador más potente de la rótula, contribuyendo al 60% de la estabilidad de la misma, ejerce su función desde la extensión completa hasta los 30º de flexión de la rodilla. El surco troclear, más profundo en su región distal y con una vertiente lateral más elevada, retiene la rótula en su interior a partir de esos 30º.

Los estabilizadores activos. (Elementos musculotendinosos)

La rótula está incluida en el sistema tendinoso del cuádriceps que está en continuidad con las fibras del tendón rotuliano, sin embargo, ambos elementos no están alineados, formando un ángulo valgo entre ellos, denominado ángulo Q.

El principal estabilizador activo de la rótula es el músculo cuádriceps, formado por el vasto lateral, el recto femoral, el vasto medial y el vasto oblicuo medial. De éstos, el vasto oblicuo medial, se inserta a unos 65º de inclinación respecto a la longitudinal y ejerce una gran fuerza, por lo que es uno de los estabilizadores mediales más potentes de la rótula.

Además, la fuerza de compresión femoropatelar varía durante la flexo-extensión, siendo pequeña cuando la rodilla se encuentra cerca de la extensión completa, ya que los tendones traccionan axialmente sobre la  rótula, aumentando a medida que la rodilla se flexiona, lo que contribuye a la estabilidad rotuliana.

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La rotura es la patología más frecuente dentro de las lesiones meniscales de rodilla, siendo su etiología principalmente traumática y relacionada con la actividad física o degenerativa. El mecanismo lesional clásico de producción en meniscos sanos es una incoordinación entre el movimiento de flexo-extensión y el de rotación.

Según sea el nivel, el deportista tiene distintas opciones de tratamiento, que deben ser proporcionadas por el especialista en función de las necesidades de una práctica amateur o profesional. En este video, el Dr. Sergi Sastre habla de cómo aproximarse al tratamiento de lesiones meniscales en deportistas, según sea su objetivo de recuperación.

El paciente refiere un movimiento de flexión o extensión brusco con el pie fijo en el suelo, que bloquea el mecanismo de torsión, impidiendo la rotación externa tibial en la extensión y la rotación interna en la flexión.

Mecanismo lesional de los meniscos, combinado flexión y rotación de la rodilla.

Las roturas del ME aparecen habitualmente por un mecanismo de flexión y rotación externa, la compresión del menisco provoca una rotura vertical que puede progresar hasta generar una rotura en “asa de cubo”.

Imágenes de rotura en asa de cubo meniscal, con fragmento meniscal luxado en intercóndilo y reducida.

Un trauma intenso en varo o valgo también puede generar lesiones, como la conocida Triada de O’Donoghue, en la que un trauma en valgo provoca una lesión del menisco interno asociado a la lesión de LCM y del LCA .

En meniscos previamente degenerados debido a la perdida progresiva de sus propiedades viscoelásticas, se producen roturas horizontales y de mayor complejidad, por tratarse de meniscos más rígidos y frágiles. Este tipo de roturas se producen más frecuentemente en el cuerno posterior del MI y en la mayoría de ocasiones no existe mecanismo lesionan claramente reconocido por el paciente.

Imagen de ruptura degenerativa del asta posterior del menisco interno.

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“La rotura de las raíces meniscales es tremendamente importante para el cirujano especializado en artroscopia de rodilla. Porque las vamos a encontrar una y otra vez en cirugía. Tenemos que saber como diagnosticarlas y tratarlas correctamente.  El tratamiento no puede limitarse a hacer meniscectomias sistemáticas. Las rupturas de la raíz meniscal, probablemente son el paradigma de lesión tratable meniscal que va a cambiar el pronóstico a largo plazo de la rodilla.”

Clasificación

Las lesiones meniscales pueden clasificarse según morfología, localización, extensión y origen.

La clasificación morfológica se basa principalmente en la morfología de la modificación sufrida después de la exposición al trauma y es una de las clasificaciones más utilizadas junto con la basada en la ubicación.

Rotura vertical o longitudinal (concéntricas)

Estas roturas ocurren en línea con las fibras circunferenciales del menisco y se desarrollan de forma paralela al borde exterior del menisco. En el menisco interno (MI), suelen encontrarse típicamente en los tercios medio y posterior, mientras que en el menisco externo (ME) pueden ocurrir cuando hay una lesión asociada del ligamento cruzado anterior (LCA).

Asa de cubo

Estas son una forma exagerada de una rotura longitudinal en la que una parte del menisco se separa de la tibia y el resultado final es una parte central desplazada. Son tres veces más comunes en el MI que en el ME y a menudo pueden estar asociadas con roturas agudas del LCA, típicas en adultos jóvenes con antecedentes de bloqueo de la rodilla.

Rotura horizontal o en “boca de pez”

Estas roturas se extienden desde el margen libre interno hasta la sustancia intrameniscal y son más frecuentes en personas mayores. Estas roturas dividen el menisco en dos superficies: superior e inferior, y en ocasiones pueden estar asociadas con morfologías más complejas, incluyendo lesiones pediculares. Tienen poca o ninguna capacidad de cicatrización y están algo asociadas con quistes meniscales.

En la imagen de Resonancia Magnética (RNM) en el plano sagital que muestra una rotura horizontal del cuerno posterior del menisco interno, que se extiende desde el borde libre hasta la zona capsular.

Imagen sagital de RNM, mostrando una lesión horizontal del cuerno posterior del menisco interno, que va desde el borde libre hasta la zona capsular.

Roturas radiales

Son roturas verticales que ocurren con mayor frecuencia en la unión de los tercios posterior y medio y se extienden desde el margen libre interno hacia la periferia. Son más comunes en el ME y a menudo están asociadas con lesiones del LCA. Si llegan a la periferia, pueden dividir completamente el menisco. Por lo general, son traumáticas y ocurren en pacientes jóvenes y físicamente activos, siendo típicas en el tercio interno avascular, por lo que tienen un potencial limitado de cicatrización.

Imagen artroscópica de rotura radial en el tercio medio, posterior del menisco interno.

Roturas oblicuas

Son desgarros verticales oblicuos de la hendidura que generalmente ocurren en la unión de las porciones posteriores y medias del menisco. Si se extienden más, pueden dar lugar a lo que se conocen como roturas en «pico de loro». Por lo general, se producen en el ME.

Pediculares

Son fragmentos de un menisco roto que están parcialmente unidos al menisco y pueden migrar a cualquier posición dentro de la articulación. Estos fragmentos meniscales desplazados a menudo causan dolor y bloqueo de la rodilla, por lo que el tratamiento suele ser quirúrgico. Cualquiera de estos pedículos puede romperse del menisco, creando un cuerpo libre intraarticular.

Imagen artroscópica de ruptura pedunculada del menisco externo.
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Otras lesiones meniscales

Menisco discoide

Variante anatómica rara que afecta entre el 1,4% – 15% en el menisco externo, frente al 1% en el menisco interno. En comparación con un menisco normal, es de mayor tamaño y más grueso, que lo predispone a tener roturas en su espesor.

Imagen sagital de RNM mostrando un menisco externo discoideo.

La Clasificación de Watanabe las divide en 3 subtipos:

Tipo I o Completo; ocupa la totalidad de la superficie del platillo tibial externo.

Tipo II o Incompleto; ocupa parcialmente la superficie del platillo tibial externo.

Tipo III o de Wrisberg: variedad del Tipo II que no posee unión posterior a la tibia, su única fijación posterior es el ligamento de Wrisberg al cóndilo femoral interno.

Esquema de los meniscos discoideos: Tipo I, completo, Tipo II incompleto, Tipo III, variante del II que carece de fijación posterior, sólo por el ligamento de Wrisberg.

Los tipos I y II suelen ser asintomáticos y sólo darán clínica al producirse una rotura. El tipo III al carecer de unión tibial posterior, puede generar una sensación de resorte con la flexo-extensión, pudiendo llegar a subluxarse, por lo que está indicado el tratamiento quirúrgico.

Quistes meniscales

Se trata de una estructura quística multilocular revestida de tejido endotelial sinovial. Es muy poco frecuente. Se suele asociar a roturas del menisco horizontales, aunque también se han descrito sin lesiones meniscales aparentes. Su incidencia es ligeramente mayor en el menisco externo.

Entre sus causas se encuentran la degeneración meniscal y los traumatismos. Clínicamente se presentan como una tumoración en la cara lateral de la rodilla, en ocasiones dolorosa y que aumenta de tamaño con la extensión y disminuye en flexión. En estos casos la RM puede ser de utilidad para el diagnóstico y aportar información sobre lesiones asociadas en el menisco.

Imagen coronal de RNM, mostrando quiste meniscal externo con lesión horizontal del menisco.

Imagen clínica de un quiste meniscal medial, menos frecuente que el menisco externo.

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Las fracturas de la meseta tibial son menos comunes y pueden ser causadas por una carga en varo o valgo. En jóvenes suelen estar relacionadas con traumatismos de alta energía, como caídas, lesiones deportivas severas o accidentes de automóvil. En ancianos, especialmente aquellos con osteoporosis, pueden ser causadas por traumatismos leves y su incidencia aumenta con la edad.

Afecta a los platillos externo y medial de la tibia, siendo el platillo externo el más afectado.

Para evaluar las fracturas, las imágenes médicas ofrecen diferentes opciones, como radiografías de estrés, TAC bidimensional o tridimensional y RM. Si existe sospecha de compromiso vascular, se debe realizar una arteriografía.

Clasificación de fracturas con Radiografía

Con la primera radiografía podremos clasificar las fracturas, existen diferentes clasificaciones siendo la clasificación de Schatzker la más común.

 Clasificación de Schatzker

Como bien indicábamos, la clasificación de Schatzker es la mas común, los primeros tres tipos afectan a la parte externa y el cuarto tipo afecta la parte medial.

Tipo I: por separación del platillo lateral.

Tipo II: por separación y hundimiento del platillo lateral.

Tipo III: por hundimiento del platillo lateral.

Tipo IV: del platillo medial.

Tipo V: bicondílea.

Tipo VI: de la meseta con separación de la metáfisis respecto a la diáfisis.

Clasificación de Schatzker

Las de tipo I suelen producirse en pacientes jóvenes asociadas a lesiones del ligamento colateral medial siendo de baja energía, como todas las comprendidas entre los tipos I al III. Las del tipo III son bastante raras y con una incidencia en  ancianos o con osteopenia.

Las de alta energía son las comprendidas entre los tipos IV y V, el quinto tipo afecta a las bitubilositarias y en el sexto tipo hay una disociación.

Tratamiento de fracturas de meseta tibial

“Hasta hace unos años la rodilla y las fracturas de meseta solamente se habían enfocado desde el abordaje anterior y esto, si no resolvemos bien la parte ósea, nos genera una inestabilidad a nivel de la rodilla. Es por esto que por mucha estructura ligamentosa o muscular que queramos resolver, si el problema es óseo, crea una inestabilidad de la rodilla, por eso es importante resolver este problema que afecta principalmente a pacientes jóvenes.”

Clasificación de la AO

La clasificación AO para las fracturas de meseta tibial, desarrollada en 1987, es una herramienta detallada y alfanumérica utilizada por los especialistas. Aunque es algo más compleja y menos común que otras clasificaciones, ofrece un análisis exhaustivo del daño óseo. La AO, abreviatura de Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (Asociación para el Estudio de la Fijación Interna de Fracturas), fue fundada en 1958 por el traumatólogo suizo Maurice E. Müller y sus colegas.

Con el TAC, se nos presentan nuevas clasificaciones, el 3D nos ayuda a entender el tipo de fractura y a realizar una planificación adecuada del abordaje.

Clasificación de Luo

La Clasificación de Luo es destacada por su importancia en el análisis de las fracturas de meseta tibial. Según el experto Dr. Luo, Cong-Feng, esta clasificación es crucial porque identifica afectaciones en diversas columnas óseas. Destaca especialmente el concepto tricolumnar que involucra los platillos tibiales lateral, medial y posterior. Revisiones recientes han evidenciado que la biomecánica de la columna posterolateral difiere significativamente de la de la columna posterior, un hallazgo relevante para tratamientos y diagnósticos.

Y para finalizar podremos también clasificar las fracturas de la meseta tibial según la clasificación de Moore.

Clasificación de Moore

Tipo 1: por separación del platillo tibial medial en el plano coronal.

Tipo 2: fractura completa del cóndilo, (el trazo de fractura comienza en el compartimento opuesto que se extiende a través de la eminencia tibial).

Tipo 3: fractura marginal por avulsión.

Tipo 4: fractura marginal, hundimiento del reborde (generalmente asociada con algunos tipos de lesiones ligamentosas contralaterales).

Tipo 5: fractura en cuatro partes (la eminencia tibial está separada de los cóndilos y de la diáfisis tibiales).

Es importante un conocimiento de la anatomía para lidiar con estas lesiones para: no poner en riesgo las estructuras que nos encontramos antes de llegar al hueso (arterias, nervios…), si nos preparamos de la manera adecuada, no es tan difícil como podría parecer.

Conoce al autor Dr. Oscar Ares

El Dr. Oscar Ares es Cirujano ortopédico especialista en la cirugía rodilla y Consultor en el tratamiento de fracturas de miembro inferior del Hospital Clínic y la Clínica el Pilar de Barcelona. Además de profesor asociado de la Universitat Internacional de Catalunya de Anatomía y traumatología.

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