La cirugía mínimamente MIS para el Hallux Valgus es un campo en constante refinamiento. Más allá de los principios fundamentales de la técnica percutánea, existen consideraciones avanzadas y debates que marcan la diferencia en la práctica clínica experta. El Dr. Joan Lozano Freixas, en una detallada exposición, aborda aspectos cruciales como el rol de la osteosíntesis, la crítica importancia del vendaje postoperatorio y técnicas específicas para optimizar los resultados en la corrección del Hallux Valgus.

Desafiando dogmas: El papel de la Osteosíntesis en la MIS moderna

Un tema central en la cirugía por mínima incisión del pie o MIS (minimally invasive surgery)  con raíces en la podiatría estadounidense de los años 80 y pioneros como el Dr. Stephen Isham, fue la modificación de la osteotomía Reverdin por la Reverdin-Isham. Según el Dr. Lozano a priori en la cirugía MIS los puristas no consideran necesario el uso de osteosíntesis por el diseño y localización intracapsular de la osteotomía, así como la estabilización relativa que ofrece el vendaje y uso del calzado postoperatorio, pero su criterio actual es claro: “ el uso de osteosíntesis es totalmente compatible con la MIS” en especial cuando se realizan osteotomías extracapsulares y si se aplica el concepto de la DROMO (distal rotational metatarsal osteotomy). Este enfoque pragmático permite mantener las ventajas de un portal mínimamente invasivo, pero sin renunciar a la estabilidad absoluta que ofrece la osteosíntesis cuando la corrección y/o la calidad ósea lo demandan.

La cirugía para el Hallux valgus es un campo en constante evolución. Más allá de los principios fundamentales de las técnicas por mínima incisión o percutáneas, existen consideraciones avanzadas y debates que marcan la diferencia en la práctica clínica experta. El Dr Joan Lozano en una detallada exposición, aborda aspectos cruciales como el manejo de una aparatología y instrumental específico, la crítica importancia del vendaje postquirúrgico, la combinación de osteosíntesis y técnicas específicas para optimizar los resultados de la corrección del Hallux Valgus.

Descubre por qué el vendaje es un paso crítico en la MIS de Hallux Valgus

El vendaje postoperatorio: Pilar fundamental de la estabilidad relativa

El Dr. Lozano otorga una importancia capital al vendaje en la cirugía percutánea del Hallux Valgus, afirmando que «una buena cirugía puede irse al traste por un mal vendaje y una cirugía discreta puede solucionarse con un buen vendaje». Esta afirmación se sustenta en el principio de que la consolidación de las osteotomías en MIS se busca por segunda intención, donde el vendaje proporciona una estabilización relativa, pero crucial.

Los aspectos técnicos clave del vendaje incluyen:

• Objetivo: Mantener la posición de corrección de los segmentos óseos lograda intraoperatoriamente.
• Guía visual: Utilizar imágenes preoperatorias como referencia para conformar el vendaje y neutralizar las desviaciones.
• Verificación: Es imprescindible un control fluoroscópico (check-in) post-vendaje para asegurar la correcta alineación y mantenimiento de la corrección.
• Lógica de corrección: El vendaje debe contrarrestar la deformidad original (ej., si la deformidad era medial, el vendaje mantendrá la corrección hacia lateral).

Perlas técnicas en la ejecución de la MIS para Hallux Valgus

Más allá de los conocimientos anatómicos tridimensionales y la destreza inherentes a la MIS, el Dr. Lozano destaca:

• Palpación activa: La mano no dominante («mano pasiva») juega un rol muy activo, realizando una palpación continua para la localización y control de los segmentos óseos.
• Visualización preoperatoria: Realizar un dibujo sobre la piel de las estructuras osteoarticulares y las osteotomías planificadas facilita la orientación espacial en este abordaje «a ciegas».
• Control fluoroscópico seriado: Los «check-ins» con fluoroscopio son vitales no solo para las osteotomías (puntos, angulación, orientación) sino también, como se mencionó, para la verificación del vendaje.
• Protocolización rigurosa: A pesar de la aparente simplicidad, cada paso debe seguirse de manera protocolizada, utilizando el instrumental y equipo motorizado adecuado para cada gesto quirúrgico.

Consideraciones sobre el paciente y la indicación

Si bien la MIS ofrece ventajas como la minimización del riesgo de infección (especialmente relevante en pacientes diabéticos) y menores cicatrices, el Dr. Lozano enfatiza que el perfil del paciente candidato a MIS puede ser el mismo que para cirugía abierta. La indicación correcta de la técnica para la patología específica es el factor determinante, no necesariamente el perfil del paciente per se. El objetivo final es siempre la resolución de la patología y la satisfacción del paciente con el procedimiento y los resultados.

Hacia una MIS de Hallux Valgus reflexiva y basada en el criterio

La ponencia del Dr. Lozano Freixas invita a una práctica de la MIS para Hallux Valgus que, aunque fundamentada en protocolos, sea también reflexiva y adaptable según el criterio clínico, especialmente en áreas como el uso de osteosíntesis. La meticulosidad en la técnica, desde la planificación y los portales de acceso hasta el crítico vendaje postoperatorio, junto con el uso adecuado del instrumental y la fluoroscopia, son indispensables para el éxito.

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La cirugía mínimamente invasiva (MIS) se ha consolidado como una opción terapéutica eficaz para diversas patologías del pie, incluyendo la exóstosis interdigital y el hallux abductus valgus (HAV) leve. El Dr. Juan Lozano Freixas, en una reciente entrevista, detalló los principios técnicos, la importancia de los protocolos estandarizados y las consideraciones clave para la implementación exitosa de estos procedimientos.

Fundamentos de la cirugía MIS en el pie según el Dr. Lozano Freixas

La reproducibilidad de los procedimientos MIS es uno de sus pilares, siempre que se adhieran estrictamente a protocolos y gestos quirúrgicos depurados. Aunque la mínima incisión pueda sugerir simplicidad, el Dr. Lozano subraya que la técnica exige un conocimiento anatómico exhaustivo, instrumentación específica, equipo motorizado adecuado (con control de revoluciones) y el uso indispensable de fluoroscopia para la verificación pre, intra y postoperatoria. Es crucial recordar que, si bien el trauma cutáneo es mínimo, se produce una intervención tisular interna, especialmente ósea, que requiere una indicación precisa y un dominio técnico.

Revisa el video con las técnicas detalladas aquí: 

Tratamiento MIS de la exóstosis interdigital

La exóstosis interdigital sintomática es una indicación clara para la cirugía MIS, siendo un procedimiento con alta tasa de resolución, bajo índice de complicaciones y facilidad de ejecución y reproducción por cirujanos formados.

La secuencia quirúrgica protocolizada incluye:

1. Planificación de la incisión: El portal de entrada es determinante, pues condiciona la secuencia de la cirugía y el abordaje de la osteotomía.
2. Delimitación de la lesión: Identificación precisa de la prominencia ósea.
3. Osteotripsia: Eliminación de la exóstosis mediante un fresado a bajas revoluciones, usualmente con un movimiento de «limpiaparabrisas» para desbastar la lesión.

Una ventaja destacada es la ausencia de necesidad de hemostasia, lo que convierte a la MIS en una opción preferente para pacientes con comorbilidades como diabetes o vasculopatías periféricas.

Abordaje MIS del Hallux Abductus Valgus leve

En casos de HAV leve, las osteotomías correctivas mediante MIS son consideradas simples y reproducibles. A diferencia de la osteotripsia, la osteotomía requiere un uso distinto de la fresa, aplicando un movimiento de arriba abajo para lograr un efecto cortante preciso, en lugar de un desbaste. La selección de la fresa apropiada para cada gesto quirúrgico es un aspecto técnico fundamental.

Protocolización y curva de aprendizaje en MIS

El Dr. Lozano reitera que la clave del éxito y la reproducibilidad en MIS radica en la estricta adherencia a protocolos y secuencias quirúrgicas bien definidas. Aunque la observación de cirujanos experimentados puede hacer que las técnicas parezcan sencillas, su dominio requiere una curva de aprendizaje que incluye la maestría de la anatomía topográfica, las vías de acceso y los gestos quirúrgicos específicos. También es imperativo considerar y tratar las deformidades asociadas, como desviaciones rotacionales o dedos en garra, para minimizar el riesgo de recidivas.

Filosofía y proyección de la cirugía MIS podológica

La MIS responde a la demanda de los pacientes de solucionar sus patologías (dolor, deformidad) con la mínima agresión tisular posible. Pequeñas incisiones, mínimo trauma quirúrgico y deambulación prácticamente inmediata, no solo tiene implicaciones funcionales, sino que también mejora el confort del paciente y su aceptación del procedimiento, al permitir un postoperatorio domiciliario desde el inicio.

Recomendaciones para la práctica de la MIS

El Dr. Lozano Freixas concluye enfatizando la necesidad de abordar estas técnicas con el máximo respeto, siendo plenamente consciente de la localización precisa de las estructuras, el procedimiento a realizar y cómo ejecutarlo. La tríada «protocolos, protocolos y protocolos» es la garantía para obtener resultados satisfactorios y una alta aceptación por parte de los pacientes.

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