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En esta entrada abordaremos los aspectos clínicos y diagnósticos y las pruebas especificas de las lesiones ligamentosas del complejo posterolateral (CPL), que por ser menos frecuentes, no dejan de suponer un reto por su complejidad y dificultad de obtener unos resultados quirúrgicos satisfactorios.
Vamos a sumergirnos en los aspectos clínicos y diagnósticos.
Un mecanismo traumático común para la producción de lesiones del CPL es el traumatismo directo sobre la rodilla desde anteromedial forzando la rodilla en hiperextensión y varo, y también la hiperextensión o el estrés en varo forzado.
Las lesiones del CPL se presentan frecuentemente en asociación a lesiones del LCA y/o del LCP.
Mecanismo lesional en varo e hiperextensión
El paciente puede manifestar: dolor, percepción de inestabilidad y dificultad para deambular en terrenos irregulares y para subir y bajar escaleras.
Se puede observar equimosis, tumefacción y decoaptación en varo a la deambulación, puede existir clínica secundaria a afectación del nervio ciático poplíteo externo en hasta un tercio de las lesiones del CPL.
Las pruebas específicas.
Vamos a exponer 5 pruebas especificas; de estrés de varo, la maniobra de Moragas, el dial test, reverse pivot shift y el test del recurvatum o rotación externa de Hugston respectivamente.
La prueba de estrés de varo.
Se realizará en extensión completa y a 20º o 30° de flexión. El muslo se estabiliza con una mano, que también se utiliza para evaluar cuantitativamente la apertura del compartimento lateral; con la otra mano se aplica estrés en varo desde el pie o el tobillo del paciente. La apertura o bostezo del compartimento lateral comparativamente con la rodilla contralateral a 20º o 30º de flexión, indica una lesión del LLE y potencialmente de los estabilizadores secundarios del CPL.
La inestabilidad en varo marcada en extensión completa indica una lesión combinada del LLE, CPL y del pivote central.
Maniobra de estrés en varo.
La continuidad o discontinuidad del LLE se puede palpar mediante esta maniobra, con la pierna en rotación externa y flexión y el pie cruzado por encima de la otra pierna (en posición de 4 o de Cabot), se abre la interlinea externa, pudiéndose palpar el cordón tenso del ligamento lateral externo si esta integro, cosa que no se hará si está lesionado.
Maniobra de Moragas para la palpación de la indemnidad o rotura del ligamento lateral externo.
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“La patología de los meniscos y ligamentos cruzados cada vez es más frecuente e importante debido al incremento de la actividad deportiva por parte de la sociedad por lo que es fundamental conocer el manejo de las lesiones de estas estructuras”
Dr. Francisco Arguelles. Médico traumatólogo, especializado en cirugía de rodilla.
El dial test.
Evalúa la rotación externa de la tibia con respecto al fémur y se realiza en posición prona y en supina, con la rodilla flexionada a 30°. El muslo se fija con una mano mientras que el tobillo y el pie se rotan externamente. Un aumento de más de 10° de rotación externa en comparación con la rodilla contralateral sugiere una lesión del CPL, posteriormente se flexiona la rodilla a 90°: en una rodilla con el CPL indemne se observará la disminución de la rotación externa, debido al papel de estabilizador secundario del CPL.
Si se produce un aumento de la rotación externa a 90°, con respecto a 30º, se debe sospechar la lesión combinada del CPL y del LCP.
“Dial test”. Se realiza en posición prona y en supina. Con la rodilla flexionada a 30°, el muslo se fija con una mano mientras que el tobillo y el pie se rotan externamente. Un diferencial mayor de 10° de rotación externa indica la positividad de la prueba.
El dial test no es patognomónico de lesión del CPL, ya que puede ser positivo a 30º y 90º en caso de lesiones aisladas mediales.
Reverse pivot shift.
Para realizar esta maniobra también llamada test del desplazamiento inverso del pivote de Jakob el paciente debe estar en decúbito supino con la rodilla en flexión cercana a los 90°. El explorador sujeta con una mano el pie y con la otra la cara externa de la rodilla sobre la interlínea articular y se aplica estrés en valgo y rotación externa sobre el pie, mientras se extiende la rodilla lentamente. La positividad a la prueba se produce cuando la meseta tibial externa (subluxada previamente) se reduce al llegar a los 35° a40° de flexión.
Debe compararse con la rodilla contralateral, ya que el resalte puede ocurrir también en rodillas sanas.
“Reverse Pivot Shift Test” o test del desplazamiento inverso del pivote de Jakob. Paciente en decúbito supino con la rodilla en flexión cercana a los 90°. El explorador sujeta con una mano el pie y con la otra la cara externa de la rodilla sobre la interlínea articular. Se aplica estrés en valgo y rotación externa sobre el pie, mientras se extiende la rodilla lentamente. La positividad a la prueba se produce cuando la meseta tibial externa (subluxada previamente) se reduce al llegar a los 35° a 40° de flexión.
El test del recurvatum o rotación externa de Hugston.
Se realiza suspendiendo ambas extremidades por el dedo gordo del pie y observando cómo, caso de ser positivo el test, la tibia cae en recurvatum y en rotación externa, objetivándose por el desplazamiento lateral de la tuberosidad tibial anterior.
Test de recurvatum – rotación externa de Hughston. Se realiza suspendiendo ambas extremidades por los dedos gordos de los pies y observando la caída de la tibia en recurvatum y en rotación externa (que se objetiva por el desplazamiento lateral de la tuberosidad tibial anterior), cuando es positivo.
El estudio radiográfico convencional no suele mostrar alteración alguna. Se debe evaluar mediante telemetría la alineación de la extremidad y en la planificación de la cirugía se deben tener en cuenta las pertinentes osteotomías correctoras en caso de desalineación marcada. Las radiografías comparativas de ambas rodillas de estrés en varo a 20º de flexión son esenciales para el diagnóstico de las lesiones del CPL.
Radiografías en estrés en varo a 20º de flexión. La apertura del compartimiento lateral se determina midiendo la distancia entre la superficie ósea más distal del cóndilo femoral lateral y de la meseta tibial.
La apertura del compartimiento lateral se determina midiendo la distancia entre la superficie ósea más distal del cóndilo femoral lateral y de la meseta tibial La lesión aislada del LLE presenta una diferencia de lado a lado de 2,7 a 4,0 mm, una diferencia mayor a 4 mm debe hacer pensar en una lesión grado III de diferentes estructuras del CPL.
El estudio por resonancia magnética es útil para diagnóstico de las lesiones agudas, para evaluar las lesiones asociadas y para determinar la concreta afectación y localización de las estructuras lesionadas.
