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Los tumores óseos del tobillo y del pie suponen el 1-5% de todos los del esqueleto, en el pie asientan menos del 2% y la mayoría son benignos. El objetivo de esta entrada es conocer su clínica y pruebas complementarias para aprender a reconocerlos.
Recuerdo anatómico.
La articulación del tobillo la componen; conjuntamente con el astrágalo, el extremo distal de la tibia y el del peroné, son segmentos óseos superficiales en la mayor parte de su circunferencia, carecen de inserciones musculares y están en contacto íntimo con las estructuras neurovasculares y tendinosas que discurren por la región. Ésta está mal compartimentalizada, aunque algunas estructuras anatómicas sirven como barreras relativas al crecimiento tumoral.
La tibia y el peroné distal constituyen sendos compartimentos, las corticales de la epífisis distal de la tibia son relativamente delgadas y tienen múltiples perforaciones vasculares, facilitando la extensión local de los tumores a ese nivel.
Los dos segmentos óseos, con la membrana interósea entre ellos, delimitan groseramente otros dos compartimentos que comunican con los de la pierna; uno anterior y otro posterior. Por todo ello los procedimientos quirúrgicos conservadores que precisan de resecciones amplias en el tobillo suelen ser difíciles de conseguir.
Las tres regiones anatómicas del pié.
- Antepié: compuesta por los metatarsianos y las falanges, perfectamente individualizados en compartimentos.
- Mediopié y Retropié: están mal compartimentalizados y las características anatómicas de los huesos a ese nivel, con un gran componente esponjoso y de corticales delgadas, facilitan el crecimiento tumoral y dificultan el tratamiento quirúrgico local que precise de márgenes de resección amplios .
La proximidad de las estructuras neurovasculares y la escasa cobertura de partes blandas aumentan la dificultad quirúrgica conservadora.
Resumen de los tipos de resección de tumores músculo-esqueléticos, aplicable a los de cualquier localización.
Clínica.
La sintomatología de los tumores del pie es inespecífica, con un tiempo de evolución de los síntomas variable.
Los óseos inactivos y algunos activos; en su mayoría pueden descubrirse de forma incidental con motivo de una radiografía practicada por otro motivo, como podría ser; en el calcáneo, un osteoma, un quiste óseo o un lipoma intraóseo, o un encondroma en una falange.
Los óseos agresivos y malignos; en su mayoría se descubren por dolor. Éste puede ser típico en los osteomas osteoides, que con relativa frecuencia asientan en el astrágalo y a veces unos y otros se descubren a partir de una tumoración.
Independientemente de su naturaleza el signo fundamental que inicia el diagnóstico de un tumor de partes blandas en el pie y tobillo, es por el contrario, un bulto que siempre habrá que interpretar con precaución puesto que puede ser un sarcoma sinovial.
Entre sus características cabe destacar que puede ser pequeño y referido por el paciente como presente desde hace años sin haber crecido. La exploración física añade pocos datos específicos a los de la anamnesis.
Pruebas complementarias específicas para la patología.
La radiografía simple es prueba complementaria fundamental para el diagnóstico de un tumor óseo en el pie y tobillo, que lo orienta en la mayoría de los casos en combinación con los datos epidemiológicos y clínicos, el diagnóstico a menudo se demora. El asiento del tumor en un hueso concreto y dentro de él, en una de sus regiones, es otro dato diagnóstico de gran interés. En función de lo que se sospeche estará indicado realizar otras pruebas complementarias de imagen.
Localización habitual de los tumores óseos en el pie.
Esquema de la localización más frecuente de los tumores óseos en el calcáneo.
Cuando se sospecha un osteoma osteoide, por ejemplo, hay que realizar una gammagrafía ósea, una RM y una TAC, con hallazgos compatibles lo certifican. Las mismas pruebas habría que realizar en casos de agresividad radiológica.
En el siguiente enlace podrás ver una revisión del articulo de nuestros profesores Jordi Asunción (†) y Daniel Poggio del Osteoma Osteoide intraarticular.
Signos radiográficos no agresivos en un quiste óseo simple (a) y agresivos en un condrosarcoma (b).
Se considera una mala definición de los bordes lesionales la rotura de la cortical, una reacción perióstica discontinua y la invasión de las partes blandas de vecindad.
La Radiografía simple no puede faltar en los tumores de partes blandas del pie pues puede mostrar calcificaciones, erosiones o destrucción del hueso contiguo.
La Ecografía puede ser suficiente y debiera ser obligada en todas las lesiones subcutáneas.
La RM se debe utilizar en los casos en los que el juicio del traumatólogo la estimara necesaria, es definitiva para precisar la extensión y las relaciones anatómicas del tumor pudiendo caracterizar algunos y distinguir formas agresivas de las que no lo son.
No son patognomónicos los hallazgos de lipomas, hemangiomas, sinovitis villonodular pigmentada y gangliones son típicos. Los sarcomas son sugeridos en presencia de crecimiento periaponeurótico o peritendinoso, márgenes infiltrativos e intensidad de señal intermedia en T2. Las localizaciones anatómicas específicas y sus relaciones con estructuras determinadas ayudan al diagnóstico de la fibromatosis plantar, de los quistes y de los sarcomas sinoviales.
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