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Un poco de anatomía
El mecanismo extensor de la rodilla está forma por la musculatura del cuádriceps, el tendón del cuádriceps, la rótula y el tendón rotuliano. La musculatura del cuádriceps comprende el recto femoral, el vasto medial, el vasto lateral y el vasto intermedio que se unen para formar el tendón del cuádriceps. Las fibras del tendón del cuádriceps continúan sobre la superficie anterior de la rótula y en el tendón rotuliano. El tendón rotuliano procede principalmente de las fibras centrales del recto femoral que se extienden sobre la superficie anterior de la rótula y forman una estructura tendinosa plana que se inserta en la TTA.
La etiología
Las roturas del tendón cuadricipital y rotuliano se producen en una zona anormal del tendón. Las fuerza necesaria estimada para romper el mecanismo extensor de la rodilla es 17.5 veces el peso corporal, y suele producirse durante una contracción excéntrica brusca del mecanismo extensor con el pie apoyado en el suelo y la rodilla flexionada mientras la persona se cae. Con este concepto en mente numerosas enfermedades pueden afectar al mecanismo extensor, como la neuropatía, diabetes mellitus, hiperparatiroidismo, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, gota, osteomalacia, infección, obesidad, corticoides y otras enfermedades metabólicas. Aunque la rotura del tendón del cuádriceps es más frecuente en pacientes de mayor edad o en aquellos con enfermedad sistémica o cambios degenerativos, la rotura o avulsión del tendón rotuliano es más frecuentes en menores de 40 años.
Las circunstancias iatrógenas que pueden alterar las propiedades locales del mecanismo extensor son la artroplastia total de rodilla, liberación del retináculo lateral y obtención del tercio central del tendón rotuliano para reconstrucción ligamentosa. La infiltración local de corticoides también es una causa de rotura tendinosa.
La rótula está incluida en el sistema tendinoso del cuádriceps que está en continuidad con las fibras del tendón rotuliano, sin embargo, ambos elementos no están alineados, formando un ángulo valgo entre ellos, denominado ángulo Q.
El diagnóstico
La interrupción del aparato extensor es una lesión muy discapacitante que debe diagnosticarse de inmediato. El dolor es de comienzo brusco, con edema y pérdida de función tras un tropiezo o caída. La exploración física descubre por lo general un defecto palpable en el tendón del cuádriceps con una rótula baja. Cuando se pide al paciente que levante la pierna recta, no lo consigue o bien se observa un defecto de extensión. En la rotura del tendón rotuliano los hallazgos son similares, aunque el hueco palpable se localiza en el tendón rotuliano con una rótula retraída en dirección proximal.
Aunque las roturas del mecanismo extensor se diagnostican mediante anamnesis y exploración física, en ocasiones son útiles los estudios de imagen para confirmar el diagnóstico de rotura del tendón del cuádriceps o rotuliano o para diferenciar las roturas completas de las incompletas.
Las radiografías aportan información valiosa, sobre todo en la proyección lateral. Una posición baja de la rótula y la interrupción de la sombra del tendón del cuádriceps indican una rotura del tendón del cuádriceps mientras que una posición alta de la rótula y una interrupción de la sombra del tendón rotuliano indican una rotura del tendón rotuliano. A pesar de los hallazgos relativamente obvios en la exploración física y radiografías simples es posible un retraso en el diagnóstico.
Pueden emplearse distintas técnicas de imagen para confirmar el diagnóstico como la ecografía y la RNM.
La ecografía puede detectar hipoecogenicidades en todo el espesor del tendón en una rotura aguda o engrosamiento del tendón y alteración de la señal ecográfica normal en las roturas crónicas. Las ventajas de la ecografía son la obtención de imágenes en tiempo real sin exposición a radiación ionizante y el coste relativamente barato. Sin embargo, la obtención e interpretación de las imágenes requiere la participación de un radiólogo experimentado por lo que su fiabilidad depende mucho del elemento subjetivo.
La RNM es la técnica de imagen de elección si no es posible un diagnóstico clínico y radiológico. Además, la RNM puede resultar útil para detectar otros problemas en la rodilla.
El Dr. Pablo Barrena en este video nos hace un breve recordatorio sobre la patología del aparato extensor
Tratamiento.
Roturas del tendón del cuádriceps.
La rotura puede ser completa o incompleta. Aunque las roturas incompletas pueden recibir tratamiento conservador, las completas merecen tratamiento quirúrgico. Estas roturas suelen localizarse en la unión osteotendinosa o en una zona degenerada del tendón. La rotura se origina en el tendón del recto femoral, a menudo se extiende al tendón del vasto intermedio o de forma transversal a los retináculos medial y lateral.
En la rotura aguda en la zona central del tendón puede realizarse una reparación directa. Una vez completada la reparación hay que evaluar con atención la rotación y el recorrido rotulianos. Cuando la rotura se localiza en la unión osteotendinosa se suele reparar el tendón con puntos de sutura transóseos. La técnica de Scuderi de reparación de la rotura aguda del tendón, que usa un colgajo en forma de triángulo de base invertida, ha sido también muy utilizada.
La rotura crónica o inadvertida del tendón del cuádriceps plantea una reconstrucción difícil y los resultados en este tipo de roturas son peores que en las roturas agudas.
Cuando es posible juntar los bordes del tendón se desbridan los extremos y se reparan con la técnica de Scuderi.
Sin embargo, cuando existe retracción del tendón y una separación amplia, se recomienda un alargamiento tendinoso y reparación con técnica de Codivilla.
Se corta una V invertida en todo el espesor de la zona proximal del tendón del cuádriceps. Se desplaza el colgajo en dirección distal y se sutura sobre sí mismo.
Tendinopatía rotuliana
Descubre el tratamiento conservador
“La tendinopatía rotuliana es una patología traumática más que conocida en el ámbito del deporte. Es necesario, por tanto, protocolos de tratamiento específicos para la patología en general, respondiendo así a las necesidades actuales. Otra razón importante a la que debemos atender es la necesidad de hacer frente de una forma rápida y eficiente a las lesiones de deportistas, dadas las exigencias que se ejercen a los mismos.”
Roturas del tendón rotuliano.
Las roturas del tendón rotuliano son menos frecuentes que las del tendón del cuádriceps y, como se ha indicado anteriormente, afectan por lo general a pacientes más jóvenes. La mayoría de estas roturas se localizan en el polo inferior de la rótula pero también pueden hacerlo en la zona central del tendón o de manera excepcional en la inserción en la TTA. Las roturas en la zona central del tendón pueden ser espontáneas, pero con más frecuencia se deben a traumatismos o cortes.
La rotura aguda completa del tendón rotuliano requiere una intervención quirúrgica para restablecer la función del mecanismo extensor.
Cuando la rotura se localiza en la unión osteotendinosa, el tendón libre se reaviva y después se crea un lecho horizontal en la mitad posterior del polo inferior de la rótula. Es importante asegurar que la reparación no provoca una rótula baja. Las roturas en la zona central
del tendón rotuliano pueden repararse con una sutura bloqueada continua. Si no puede lograrse una reparación segura del tendón se recomienda el refuerzo con tendón grácil o semitendinoso. El marco de descarga con alambre de acero es también una alternativa para proteger la sutura de forma temporal.
La rotura crónica del tendón rotuliano plantea un problema especial, sobre todo si existe retracción del tendón del cuádriceps con migración proximal de la rótula. Se han descrito varias técnicas para reconstrucción de roturas crónicas del tendón rotuliano, como la reparación directa reforzada con cerclaje de alambre, autoinjerto, aloinjerto o injertos sintéticos. La reparación directa se puede hacer con suturas transóseas o con arpones. Con independencia de la técnica empleada es importante conservar un recorrido, rotación y altura de la rótula normales. Cuando existe una deficiencia en el tendón o el tendón está atenuado o fibroso puede realizar un acortamiento en Z del tendón rotuliano y un alargamiento en Z del tendón del cuádriceps. Se han empleado aloinjertos para reconstrucción de la rotura inadvertida del tendón rotuliano. Es adecuado el aloinjerto de tendón de Aquiles con un bloque óseo calcáneo corticotrabecular.
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