Descubre las técnicas quirúrgicas y portales mas habituales en la artroscopia de rodilla

La artroscopia de rodilla es el procedimiento que a través de pequeñas incisiones llamadas portales, introduce una cámara y pequeños instrumentos quirúrgicos en la rodilla para poder observarla y realizar cualquier manipulación que requiramos.

En esta entrada expondremos como ha de ser la posición del paciente, los diferentes portales y por último desarrollaremos el procedimiento quirúrgico.

Posicionamiento del paciente

El paciente se coloca en decúbito supino en la mesa de intervención con un manguito de isquemia alrededor del muslo.

El manguito de isquemia debe ser colocado lo más proximal posible en el muslo para permitir la exposición óptima del campo quirúrgico, la decisión de usar o no manguito de isquemia depende de la preferencia del cirujano. Los avances en las técnicas de infusión de fluidos han permitido al cirujano controlar la presión y el flujo intraarticular permitiendo llevar a cabo complejas técnicas artroscópicas sin isquemia.

Algunos estudios han demostrado los efectos negativos del uso del manguito de isquemia aunque los beneficios incluyen la mejora de la visualización, menor sangrado y menor tiempo quirúrgico (6,7), aunque de entrada no vaya a ser utilizado, se recomienda su colocación para inflarlo en caso de necesidad.

Para facilitar la manipulación de la rodilla y ayudar a la visualización de las estructuras intraarticulares se pueden utilizar un soporte de artroscopia o un poste lateral.

Ambos posicionadores tienen ventajas e inconvenientes y su uso depende exclusivamente de la preferencia del cirujano y su experiencia, la extremidad contralateral permanecerá bien protegida y en extensión durante todo el procedimiento. Es fundamental que ambas extremidades sean correctamente colocadas para evitar puntos de presión anormales que pudieran provocar lesiones neurovasculares.

Portales

Para la localización adecuada de los portales artroscópicos es de ayuda la palpación de los puntos de referencia óseos y de tejidos blandos adyacentes, los puntos de referencia importantes incluyen la rótula, el tendón rotuliano, los cóndilos femorales medial, lateral y la línea articular.

1 Portal inferolateral o anterolateral

El portal inferolateral es el portal de visión estándar en la CAR.

Es el primer portal establecido durante la artroscopia y permite la visualización de la articulación completa, con excepción de la unión posterolateral y el cuerno anterior del menisco lateral.

Este portal está localizado lateral al tendón rotuliano en la zona débil entre la rótula, el cóndilo femoral lateral y la zona lateral de la tibia.

Puede ser de ayuda flexionar la rodilla a 90º para una mejor definición de los puntos de referencia.

El portal debe estar unos 2 cm por debajo del polo inferior de la rótula. Si el portal esta demasiado bajo puede tener contacto con la eminencia tibial e impedir una visualización apropiada de la unión medial o se puede dañar el menisco al insertar los instrumentos. También puede hacer difícil la introducción de la cánula por debajo de la articulación femoropatelar.

2 Portal inferomedial o anteromedial

El portal inferomedial es el portal más comúnmente utilizado para la instrumentación.

Está localizado en la zona débil medial al tendón rotuliano entre el cóndilo femoral medial, la rótula y la zona medial de la tibia.

Se puede utilizar un trocar para determinar la ubicación deseada del portal mientras se visualiza la unión anteromedial desde el portal inferolateral. Es importante no realizar este portal demasiado bajo o los instrumentos pueden estar en contacto con la zona anterior de la tibia, impidiendo el acceso a la parte posterior de la articulación.

Portal anteromedial accesorio, útil para la reconstrucción del LCA.

3 Portales superomedial y superolateral

El portal superomedial está localizado 4 cm proximal al polo medial de la rótulay el portal superolateral está en una localización similar en la zona lateral, entre el tendón del cuádriceps y la banda iliotibial. Estos portales se usan habitualmente si se desea un flujo de entrada adicional de líquido.

El portal superolateral usualmente se prefiere al medial porque involucra menos planos musculares y esto puede conllevar un postoperatorio menos doloroso., sin embargo, el portal superomedial está probablemente menos relacionados con la formación de fístulas debido a la capa muscular gruesa bajo la incisión de piel. Uno o ambos portales puede ser útiles cuando se realizan procedimientos más extensos dentro de la articulación femoropatelar, como la excisión de cuerpos libres, sinovectomía y liberación del retináculo lateral.

4 Portal posteromedial

El portal posteromedial es útil en la reconstrucción del LCP y el desbridamiento o reparación de desgarros en la raíz posterior del menisco medial. Se realiza con la rodilla en 90 grados de flexión., esto ayuda en la palpación de los puntos de referencia y moviliza la rama sartoria del nervio safeno hacia una zona más posterior y está localizado alrededor de 2 cm posterior al epicóndilo femoral medial y aproximadamente 1 a 2 cm por encima de la línea articular.

Esto lo coloca detrás del ligamento colateral medial (LCM) y encima del tendón semimembranoso en una zona débil palpable.

El artroscopio es conducido dentro de la escotadura intercondílea y debajo de la inserción femoral del LCP para entrar en el compartimento posteromedial, al distender la articulación con líquido se ayuda en la visualización e identificación de los puntos de referencia. La transiluminacion puede revelar la vena y el nervio safenos posteriormente.

Se coloca un trocar espinal a través de la zona débil dentro de la unión posteromedial bajo visualización directa, apuntando ligeramente distal y anterior, luego se realiza una incisión en la piel y un trocar romo se utiliza para extenderse hacia la cápsula, posteriormente se puede insertar una cánula artroscópica encima del obturador romo o la guía para intercambio de instrumentos.

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El procedimiento quirúrgico

Una vez que el paciente ha sido adecuadamente anestesiado, posicionado y  preparado se comienza la artroscopia con el portal anterolateral, se utiliza un bisturí del número 11 con una incisión vertical u horizontal en dirección a la escotadura intercondílea con la rodilla flexionada. Es importante que la incisión sea lo suficientemente grande para permitir el paso cómodo del artroscopio.

Normalmente se prefiere iniciar la incisión con el bisturí hacia abajo para cortar la piel y posteriormente hacia arriba para evitar el corte accidental del cuerno anterior del menisco externo, usando un obturador romo se introduce la cánula de artroscopia directamente hacia la escotadura intercondílea con la rodilla flexionada. La cánula debe entrar fácilmente y si se nota resistencia debe ser retirada y comprobar de nuevo las referencias anatómicas para evitar lesiones iatrogénicas.

Una vez que la cánula se ha pasado hasta la escotadura y dependiendo de la preferencia del cirujano, se dirige hacia el compartimento medial con la rodilla flexionada o bien hacia la articulación femoropatelar y bolsa suprapatelar con la rodilla extendida.

Compartimento femoropatelar

La rótula y la tróclea han de ser inspeccionadas en busca de lesiones en el cartílago y tener en cuenta la localización y el grado de lesión existente.

En casos de malalineación, la subluxación y el volteo rotuliano se han de verificar antes de realizar cualquier procedimiento.

Con la rodilla en extensión completa el artroscopio se puede pasar hasta el receso lateral y medial en busca de cuerpos libres, es importante para el artroscopista de rodilla seguir un patrón ordenado de inspección que permita una exploración completa en el menor tiempo posible.

Compartimento medial

Con el artroscopio en el compartimento medial se usa un trocar espinal para localizar el portal inferomedial. Es importante que cuando se sospeche patología meniscal la localización del portal permita acceder a la lesión con comodidad con el instrumental artroscópico lo que se consigue entrando unos milímetros por encima del muro meniscal.

Esto permitirá el acceso ideal a la zona posterior del menisco sin dañar el cartílago articular del cóndilo femoral medial, se necesita aplicar una fuerza en valgo continua para mantener la correcta exposición y minimizar la lesión condral. Utilizando un palpador se comprueba la estabilidad de la zona posterior, media y anterior en busca de posibles lesiones que normalmente se regularizan utilizando sinoviotomos o pinzas artroscópicas tipo basket.

Escotadura intercondílea

Una vez que se ha completado la exploración del compartimento medial se coloca la cámara en la escotadura intercondílea para visualizar ambos ligamentos cruzados.

En casos de lesión del LCA éste puede aparecer deflecado, degenerado, con lesiones tipo cíclope, sinovializado en conjunto con el LCP o simplemente no ser visualizado.

En algunas ocasiones el ligamento mucoso no permite la visualización correcta del LCA por lo que debe ser desbridado con un sinoviotomo, tras localizar el LCA se puede realizar una prueba de su tensión con el palpador a través del portal inferomedial. El LCP también puede ser inspeccionado en busca de posibles insuficiencias.

Compartimento lateral

Tras la evaluación completa de la escotadura intercondílea, el palpador se coloca en el espacio entre el LCA y el cóndilo lateral y la rodilla se coloca en la clásica posición de 4, tras distraer la zona lateral, el artroscopio se avanza dentro del compartimento lateral y el palpador se introduce fácilmente para evaluar la integridad del menisco lateral.

Se lleva a cabo la inspección del cartílago articular y el menisco y se rota la lente para obtener una visión panorámica del compartimento, tras evaluar el estado del menisco lateral se puede localizar el tendón poplíteo a través de su hiato en la unión del cuerpo y en cuerno posterior del menisco externo.

Cuando se sospeche patología en el compartimento lateral es recomendable llevar a cabo el portal inferomedial con la rodilla en posición de 4 mejor que en valgo, esto permite una trayectoria más cómoda del instrumental hacia el compartimento lateral. En algunas ocasiones la localización estándar del portal inferomedial es muy baja para permitir trabajar en el compartimento lateral al chocar el material artroscópico con las espinas tibiales por lo que se recomienda un acceso ligeramente superior.

Compartimento posterior

De forma puntual se necesita el acceso al compartimento posterior de la rodilla, normalmente cuando se lleva a cabo la reconstrucción artroscópica del LCP. Este portal permite proteger las estructuras vasculonerviosas durante la realización del túnel tibial y facilita el paso del injerto hasta el túnel femoral, la cámara se avanza hacia el compartimento posterior entre el LCP (si está intacto) y el cóndilo femoral medial. Para ayudar en la visualización del raíz posterior del menisco interno y la interlínea posterior se puede usar un artroscopio de 70 grados, se puede utilizar una técnica parecida para colocar la cámara en la zona lateral del compartimento posterior.

Vídeo resumen de revisión de los tres compartimentos: medial, intercóndilo, lateral.

Cierre

Tras completar el procedimiento, se procede a la limpieza y drenaje del líquido y se cierran los portales artroscópicos con puntos simples de seda o agrafes, en casos más complejos se utilizan suturas para cierre profundo y superficial. Un vendaje estéril de la rodilla puede ser suficiente para los casos simples mientras que un vendaje completo de la pierna con crioterapia intensiva puede ser necesario en casos más complejos de reconstrucción (8). Se puede llevar a cabo un control del dolor postoperatorio introduciendo una combinación de analgésicos, antiinflamatorios y a través de una infiltración intraarticular (9).

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Bibliografía:

• Bibliografía básica.

Parvizi J, Cashman J, Goyal N, Morrey M, Restrepo C. The knee. Reconstruction, replacemente and revision. Data Trace Publishing Company. 2013.

Gill TJ. Tips y perlas artroscópicas de la rodilla. Paso a paso. Ediciones Amolca. 2011.

• Referencias bibliográficas.

1. Kaplan L, Uribe JW. The acute effects of radiofrequency energy in articular cartilage: an in vitro study. Arthroscopy. 2000;16(1):2-5
2. Lu Y, Edwards RB 3rd, Nho S, Cole BJ, Markel MD. Lavage solution temperature influences depth of chondrocyte death and surface contouring during thermal chondroplasty with temperatura-controlled monopolar radiofrequency energy. Am J Sports Med. 2002;30(5):667-73.
3. Lu Y, Edwards RB 3rd, Nho S, Heiner JP, Cole BJ, Markel MD. Thermal condroplasty with bipolar and monopolar radiofrequency energy: effect of treatment time on chondrocyte death and surface contouring. Arthroscopy. 2002;18(7):779-88.
4. Ogilvie-Harris DJ, Biggs DJ, Mackay M, Weisleder L. Posterior portals for arthroscopic surgery of the knee. Arthroscopy. 1994;10(6):608-13.
5. Muellner T, Menth-Chiari WA, Reihsner R, Eberhardsteiner J, Engebretsen L. Accuracy of pressure and flow capacities of four arthroscopic fluid managment systems. Arthroscopy. 2001;17(7):760-4.
6. Saunders KC, Louis DL, Weingarden SL. Effect of tourniquet time on postoperative quadriceps function. Clin Orthop Relat Res. 1979;143:194-9.
7. Reigstad O, Grimsgaard C. Complications in knee arthroscopy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14(5):473-7.
8. Lessard LA, Scydds RA, Amendola A. The efficacy of cryotherapy following arthroscopic knee surgery. J Orthop Phys Ther. 1997;26:14-22.
9. Goodwin RC, Amjadi F, Parker RD. Short-term analgesic effects of intra-articular injections after knee arthroscopy. Arthroscopy. 2005;21:307-12.