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Inestabilidad tibioproneo astragalina lateral es una lesión consecuencia de la pérdida de tensión del ligamento lateral externo que hace perder cohesión al complejo. Se produce habitualmente por repetidos traumatismos en inversión, que causan disrupción de los mismos, pero en otras ocasiones, la inestabilidad es consecuencia de roturas ligamentosas agudas grado II-III producidas por un mecanismo de inversión forzado, que no fueron tratados de forma correcta.
Son lesiones que afectan a personas jóvenes, con actividad física, laboral y deportiva activa, que se encuentran limitadas cuando su tobillo requiere un esfuerzo o una exigencia superior a la de su actividad habitual.
Diagnóstico
Los pacientes refieren haber dejado de hacer deporte, inseguridad al bajar bordillos o rampas. Cursan dolor y edema premaleolar externo y en exploración aparece dolor al realizar desplazamiento lateral o “bamboleo” del astrágalo, manteniendo la pinza maleolar fija con una mano y desplazando el bloqueo astrágalo-calcáneo con la otra. El dolor en el seno del tarso es también síntoma habitual en estos procesos.
La resonancia magnética ayuda al diagnóstico de forma limitada pues la radiografía simple no es demostrativa. La exploración radiográfica más exacta es en inversión forzada a “tensión mantenida” buscando un ”bostezo” superior a 10º y un desplazamiento anterior del astrágalo a partir de 8 mm. La positividad de ambas indicará una incompetencia de los fascículos peroneo-astragalino anterior y peroneo-calcáneo.
Uso de los abordajes quirúrgicos posteriores en fracturas complejas de tobillo
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‘‘Las fracturas trimaleolares o cuatrimaleolares han empezado a ser frecuentes en la población. El objetivo del tratamiento debe adaptarse en función de las características del paciente para no exponerlo a complicaciones cutáneas o infecciosas potencialmente graves, la utilización de los abordajes posteriores para este tipo de fracturas permiten resolver estas fracturas en forma correcta, con menos abordaje para el paciente’’
Clasificación
En las lesiones agudas existe una clasificación en estadios y en las lesiones crónicas no existe una gradación que nos permita indicar el grado ni una opción terapéutica en función de la integridad del sistema capsuloligamentoso externo.
Por esta razón el autor publicó en 2007 una clasificación personal en tres grados, gradación basada en la propia anatomía patológica de la lesión y en lo que habitualmente observamos en la cirugía. Esta clasificación obliga a realizar un estudio preoperatorio clínico y de imagen muy exhaustivo que se muestran en la figura y tabla a continuación expuestas.
Grados de rotura crónica del ligamento lateral externo. Clasificación personal basada en la anatomía patológica. (A) Grado I. Con integridad (B) Grado II. Con integridad parcial (C) Grado III. Sin integridad.
Tabla 1. Grado de rotura del ligamento lateral externo y técnica quirúrgica recomendada.
Ante la falta de una clasificación aceptada nuestro profesor presenta esta clasificación para una alteración que condiciona la vida de los pacientes afectados de inestabilidad crónica, a través de esta presentación queremos mostraros la “Clasificación personal de la inestabilidad tibioperoneoastragalina lateral crónica del Dr. Mariano Núñez Samper.
Inestabilidad lateral de tobillo con integridad capsulo-ligamentosa.G-I Reconstrucción mediante técnica de retensado (Brönston). (A) Preparación de un colgajo capsulo-ligamentoso que englobe todo el ligamento lateral y capsula articular. (B) Colocación de los anclajes (“arpones”) intraoseos con la sutura. (C) Retensado en eversion del colgajo y sutura del mismo con la tensión suficiente para que el pie en ortoposición no se caiga.
Plastia de refuerzo con el tendón peroneo lateral corto después del retensado. (A) Desinserción del peroneo lateral corto. (B) Tunelización del peroné mediante broca de 6 mm. con una dirección oblicua anteroposterior. (C) Paso del tendón a través de la tunelización. (D) Sutura sobre la zona capsulo-ligamentosa retensada.
Inestabilidad lateral G-II. Reconstrucción mediante la Técnica de Castaing II, con el tendon del peroneo lateral corto. (A) Después de tunelizar el peroné, se localiza el tendón del peroneo lateral corto y se secciona a la altura del vientre muscular. (B) Se pasa el tendón a través del túnel en sentido postero-anterior y se sutura al propio tendón (tenodesis) a nivel de su inserción en la apófisis estiloides del 5º metatarsiano. (C) Se completa el procedimiento con la reconstrucción de las partes blandas vecinas.
Modificación de la técnica de Castaing II mediante utilización de un aloinjerto tendinoso criopreservado. (A) Tendón peroneo lateral largo. (B) Región maleolar externa. Retinacula de los peroneos y zona premaleolar. No se visualizan estructuras ligamentosas. (C) Tunelizacion del maléolo externo siguiendo un trayecto oblicuo antero-posterior. (D) Paso a través del túnel transoseo del injerto tendinoso. (E) La rama posterior discurre por dentro de la vaina de los peroneos. (F) Ambas ramas se suturan conjuntamente con la inserción del tendón peroneo lateral corto en el 5º metatarsiano. Se finaliza con sutura de las partes blandas vecinas.
