¿Qué sabes acerca de los tipos de lesiones condrales y su clasificación?

Los avances en las técnicas de imagen como la RNM , han hecho posible reconocer gran cantidad de lesiones condrales sintomáticas o asintomáticas en la rodilla. En el análisis de algunas series amplias(41), se describe que en el 60%-66% de las artroscopias por dolor de rodilla existe una lesión condral.

Puede variar la extensión, la profundidad, la localización y la tolerancia de tal forma que lesiones pequeñas, superficiales en pacientes con baja demanda pueden mostrarse asintomáticas y quiescentes en RNM o bien lesiones grandes, multifocales o de espesor total en pacientes con gran demanda, suelen aparecer rodeadas de gran edema en RNM y ser muy sintomáticas. Siempre con poca capacidad de curación por ser tejido avascular.

Las lesiones condrales pueden ser origen de dolor, síntomas mecánicos como bloqueos o fallos e incluso predisponer a la artrosis precoz (26,36).

La primera opción debe ser el tratamiento conservador con modificación de actividad, control de peso, AINE, inyecciones corticoideas y viscosuplementación. Si fracasa se recurrirá al tratamiento quirúrgico. Este abarca desde el simple lavado y desbridamiento, hasta el transplante osteocondral alogénico, pasando por las microfracturas, el implante de condrocitos autólogos o la mosaicoplastia autóloga. Siempre habrá que corregir los factores de inestabilidad y/o desalineación que puedan coexistir dado que podrían impedir la buena evolución de la reparación condral.

Emergen nuevas terapias con poco aval clínico aún como los basados en células mesenquimales pluripotenciales (1,30,32), el autoinjerto de cartílago “particulado“(37) o el aloinjerto en fresco de cartílago juvenil (15).

¿Que sabes acerca de los “Trasplantes osteocondrales frescos”?

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“Si nos fijamos en la cantidad de lobby de empresas que hay relacionadas con el tratamiento del cartílago, nos revela la importancia y la incidencia que tienen las lesiones condrales. Hay un grupo de pacientes jóvenes con lesiones condrales muy grandes, quienes frecuentemente son tratados con una prótesis, pero este acercamiento puede estar afectándoles su movilidad en el mediano y largo plazo. Los transplantes Osteocondrales Frescos de Rodilla, nos permiten en esas lesiones graves, restituir una cierta funciónalidad normal”

Tipos de lesiones condrales

Podemos encontrar tres formas de presentación de lesiones del cartílago, las lesiones de espesor total de cartílago, la osteocondritis disecante y las fracturas osteocondrales.

Se ha establecido que al menos el 60% de las artroscopias de rodilla, se descubren lesiones del cartílago (10,17), si bien solo en el 11% serían lesiones candidatas a ser tratadas con algún procedimiento quirúrgico (2). En la población atlética con deportes de impacto, esta proporción puede aumentar hasta el 36% de lesiones de espesor total del cartílago (17).

La hipótesis más sostenida respecto a su etiología es la del origen traumático, sería la consecuencia de un stress iterativo sobre el hueso subcondral más que de un episodio traumático único.

La osteocondritis disecante

La Osteocondritis disecante (OCD) consiste en la afectación localizada de una porción de cartílago y su hueso subyacente en pacientes jóvenes.  Cuando no se resuelve favorablemente puede originar lesiones osteocondrales o sus secuelas.

Se argumenta en su etiología la isquemia local, la osificación irregular del cartílago epifisario así como factores genéticos y endocrinos. Incluso algunos la relacionan con la especial anatomía de la tibia proximal, de forma que la existencia de espinas tibiales prominentes, haría un efecto repetido de micritraumatismo sobre el condilo femoral. Se ha descrito una asociación entre la OCD femoral externa y el menisco discoide externo(11). Las zona más frecuentemente afectada es el cóndilo medial con hasta un 58%.

Existen dos formas, la juvenil y la del adulto según las fisis estén abiertas o no.

La OCD juvenil, en pacientes con menos de 18 años, tiene una prevalencia de 18-29 /100.000 habitantes , con un pico de edad entre los 11.3 y los 13.4 años , con mayor afectación del sexo masculino  y bilateralidad en el 29%. Si se presenta más tarde, cuando las fisis están cerradas, se cataloga como OCD del adulto (24).

Las fracturas osteocondrales

Las fracturas osteocondrales se pueden originarse en las crisis de luxación y subluxación rotuliana en el contexto de una inestabilidad rotuliana mayor, o bien tras traumatismo. El resultado es un defecto articular similar al de la osteocondritis disecante. En la fractura osteocondral como en la OCD, la lesión incluye cartílago y hueso subcondral, y se evidencia hemorragia y formación de coágulo de fibrina que activa la respuesta inflamatoria alterando el líquido sinovial.

La reacción inflamatoria y el coágulo de fibrina se extienden sobre la superficie articular dependiente de la lesión, las plaquetas que participan de esta reacción liberan factores mediadores vasoactivos y factores de crecimiento o citoquinas que influencian múltiples funciones celulares.

En la parte ósea de la lesión se genera tejido óseo inmaduro que posteriormente se transformará en maduro. Al final se produce un tejido cartilaginoso estructuralmente similar al normal, pero que con el paso del tiempo va perdiendo condrocitos y proteoglicanos y la matriz extracelular acaba consistiendo en colágeno tipo I.

Posteriormente a lo largo del primer año, este tejido se desintegra y deja zonas expuestas de hueso subcondral. En esas zonas estarían indicadas las técnicas de reparación condral que se analizarán en el apartado correspondiente, siendo obligado reponer el lecho óseo con injerto, cuando el defecto es mayor de 6- 8mm de profundidad (15).

Clasificación de las lesiones condrales

Fundamental clasificar las lesiones al descubrirlas para así poder unificar criterios de diagnónstico y tratamiento, en primer lugar se clasificarán según sean lesiones condrales u osteocondrales.

Lesiones del cartílago

La clasificación más utilizada y conocida es sin duda la clasificación de Outerbridge (36) por su sencillez.

La Sociedad Internacional de Reparación del Cartílago (International Cartilage Repair Society: ICRS) realiza una clasificación exhaustiva de las lesiones condrales en función de su extensión y profundidad (41).

 

En la siguiente tabla se muestran las correspondencias entre ambas clasificaciones:

Lesiones Osteocondrales

Aunque los criterios de diagnóstico y tratamiento son aplicables a las fracturas osteocondrales, nos referiremos básicamente a la OCD.

En ella, además de la ya citada clasificación en juvenil y del adulto, en función de que las fisis estén o no abiertas, se han utilizado varios sistemas de clasificación por la imagen en RMN.

O’Connor et al (33) han sido capaces de mejorar la exactitud de la RMN para clasificar el estadio de la OCD desde un 45% hasta el 85% mediante la interpretación de la línea de alta señal en imágenes potenciadas en T2 como predictor de inestabilidad, pero sólo cuando se acompaña de una brecha cartilaginosa en la imagen potenciada en T1. Para O’Connor , la línea de alta señal mencionada no siempre indica inestabilidad.

Por último, según la textura y estabilidad a la palpación artroscópica del fragmento osteocondral , la artroscopia permite clasificar el estadío de la OCD.

En la siguiente tabla se muestra la correlación entre la clasificación artroscópica y la de imagen.

Localización de las lesiones

Utilizando sistemas consensuados tales como los de las figuras 4 y 5, es muy útil tanto en el seguimiento, como al plantear el tratamiento quirúrgico.

 

 

Imagen del banner por Nino Liverani on Unsplash

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