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]Las fracturas periprotésicas pueden afectar a cualquiera de los huesos de la rodilla, y debido a la dificultad para encontrar soluciones puede llevar a resultados desastrosos. Su tratamiento requiere un conocimiento amplio de las técnicas de artroplastia y de osteosíntesis, así como un acceso a un amplio arsenal terapéutico, incluido el banco de hueso. En esta ocasión nos centraremos en las fracturas periprotésicas de la rótula.
Las complicaciones postoperatorias más frecuentes de la PTR suceden en el aparato extensor, siendo las fracturas de rótula una parte importante de ellas, de acuerdo con la literatura, su incidencia varía de 0,11-21,4% 8,9 en las rótulas prostetizadas, y un 0.05% en las no prostetizadas(10).
La incidencia media en las prótesis primarias es de 1,19% y 0,15-12% en la cirugía de revisión(11) y son más frecuentes en hombres por el mayor peso y la mayor actividad física(12). Las causas suelen ser multifactoriales, siendo con mayor frecuencia postraumáticas o por fatiga(12).
Los factores de riesgo atribuidos al paciente incluyen la osteoporosis, artritis reumatoide, osteolisis, pérdida de hueso, altos niveles de actividad física, hiperflexión.
Los factores relacionados con la cirugía son el mal alineamiento de la extremidad por incorrecta rotación de los componentes tibial y femoral; el mal tracking rotuliano, la malposición del implante, la liberación excesiva del alerón rotuliano externo o la liberación periférica con osteonecrosis secundaria por insuficiencia vascular. Talbién lo son la extirpación excesiva de la grasa de Hoffa, la resección ósea excesiva (stock remanente menor de 10 mm), un exceso de presión del aparato extensor por excesiva anteriorización del componente femoral, o por resección insuficiente de la rótula, los diseños rotulianos con un sólo tetón central, los implantes no cementados o cementados (necrosis secundaria) y la cirugía de revisión(13,14).
Fractura longitudinal sobre osteonecrosis en rótula no sustituida y mal alineada.
Se han descrito varios sistemas de clasificación de este tipo de fracturas por distintos autores y todos ellos se basan en la localización del trazo de fractura, desplazamiento de los fragmentos y la estabilidad del implante.
Clasificaciones de las fracturas periprotésicas de rótula
La forma de presentación más frecuente es el hallazgo radiográfico con una rodilla asintomática en los controles postoperatorios rutinarios (88%), en dichos casos la función del aparato extensor está preservada, estando indicado el seguimiento estricto del paciente (15).
Fractura mínimamente desplazada de polo inferior rotuliano (tipo I de Ortiguera)
La literatura sugiere que en el 69% de los casos el tratamiento será conservador, y quirúrgico en el 31% (16).
Pueden ser una complicación intraoperatoria de la cirugía de revisión(17). La reimplantación de la rótula en la cirugía de revisión no suele ser la técnica estándar ya que el stock óseo remanente no suele permitirlo. La imposibilidad de conseguir una fijación estable de la fractura, obliga a realizar una patelectomia parcial. Suele ser necesario reforzar el aparato extensor mediante el uso de un injerto, siendo el más utilizado el de semitendinoso.
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“La rodilla es asiento frecuente de patologías reumáticas como la artritis reumatoide, de patología tumoral o patología infecciosa, siendo necesario en estos casos un tratamiento adecuado y en muchos casos urgentes para mejorar el resultado final y en muchos casos salvar el miembro del paciente”
Dr. Francisco Arguelles. Medico traumatólogo, especializado en cirugía de rodilla
El tratamiento debe estar basado en la exploración física. Si el aparato extensor está íntegro, bien alineado, hay un buen stock óseo, y el componente rotuliano está fijo en el estudio Rx (Ortiguera tipo I), se indica el tratamiento conservador, mediante inmovilización durante 6 semanas 18.
El aflojamiento del componente rotuliano (Ortiguera tipo 3), el maltracking rotuliano y la disrupción del aparato extensor (Ortiguera tipo 2) son indicaciones de tratamiento quirúrgico. Debido a los resultados regulares y a la alta tasa de complicaciones que incluyen un 92% de pseudoartrosis, infección y fallos en la fijación, no suele recomendarse la RAFI. Ésta incluirá la fijación mediante banda de tensión o uso de anclajes óseos.
Resultado de una osteosíntesis de fractura rotuliana con cerclaje en 8 y agujas
Estas técnicas son complicadas si existe una prostetización de la rótula, añadiendo como problema la existencia de osteolisis o aflojamiento de dicho componente. En la literatura, se describe una alta incidencia de complicaciones, que con frecuencia conllevan procedimientos radicales de rescate.
La patelectomia parcial con reparación o técnicas de avance del aparato extensor se recomiendan cuando existe una solución de continuidad, pero se describen un 42% de tasas de reintervención y un 50% de complicaciones.
Las fracturas con aflojamiento del implante y un buen stock óseo (>10 mm) (Ortiguera tipo 3A) pueden ser tratadas mediante revisión o pateloplastia. En presencia de un mal stock óseo (Ortiguera tipo 3B), la artroplastia de escisión, la patelectomia parcial o total suele ser la única opción válida, aunque recomendamos la osteotomía en ala de gaviota, que consiste en la realización de un corte sagital de espesor completo en el eje mayor de la rótula, que permite la movilización precoz de la rodilla. Se describen un 11% de tasa de reintervención y un 29% de complicaciones (11).
Pero como siempre, el tratamiento preventivo es el más rentable. Las modificaciones de la técnica quirúrgica como la especial atención a la rotación de los componentes y la reducción del número de liberaciones laterales, han provocado una disminución de estas fracturas. También los cambios en el diseño de los implantes como un aumento del surco femoral y la modificación del sistema de fijación de la rótula pasando de uno a tres tetones. En aquellos servicios en los cuales de manera sistemática no se sustituye la rótula se produce una disminución significativa de las fracturas.
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFÍA
10. Windsor RE, Scuderi GR, Insall JN. Patellar fractures in total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1989;4(Suppl.): S63–7. 48.
11. Ortiguera CJ, Berry DJ. Patellar fracture after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2002; 84-A 4):532–40.
12. Scott RD, Turoff N, Ewald FC. Stress fracture of the patella following duopatellar total knee arthroplasty with patellar resurfacing. Clin Orthop Relat Res 1982; 170:147–51.
13. Keating EM, Haas G, Meding JB. Patella fracture after post total knee replacements. Clin Orthop Relat Res 2003; 416:93–7. 53.
14. Brick GW, Scott RD. The patellofemoral component of total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1988;(231):163-78.
15. Bourne RB. Fractures of the patella after total knee replacement. Orthop Clin North Am. 1999;30(2):287-91.
16. Chalidis BE, Tsiridis E, Tragas AA, Stavrou Z, Giannoudis PV. Management of periprosthetic patellar fractures. A systematic review of literature. Injury 2007;38(6):714–24.
17. Engh GA, Ammeen DJ. Periprosthetic fractures adjacent to total knee implants: treatment and clinical results. Instr Course Lect 1998;47:437–48.).
18. Hozack WJ, Goll SR, Lotke PA, Rothman RH, Booth Jr RE. The treatment of patellar fractures after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1988; 236:123–7.
