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Una perspectiva experta sobre clasificación, pronóstico y opciones terapéuticas en el paciente joven.
La lesión condral en el paciente joven, en el contexto de la cirugía de preservación de cadera, presenta matices que la diferencian de las lesiones en otras articulaciones. Más que un defecto aislado, la evidencia indica que el problema se origina en una zona anatómica clave: la unión condrolabral. La charla del Dr. Oliver Marin resume una perspectiva experta sobre la conceptualización, clasificación y abordaje terapéutico de estas lesiones, basándose en la evidencia y la experiencia clínica.
El foco: la unión condrolabral
En la cirugía preservadora de cadera, la lesión condral del paciente joven no suele ser un defecto aislado en la zona de carga central, sino que inicia como un daño en la transición entre el cartílago articular y el labrum acetabular. Esta área representa una zona de debilidad histológica y es el punto de partida de la degeneración articular en muchos casos. Por ello, considerar la lesión del labrum y la del cartílago como dos patologías separadas puede ser un error conceptual; en realidad, se trata de un espectro de lesiones del complejo condrolabral.
Clasificación y pronóstico: de la morfología a la localización
La heterogeneidad de estas lesiones ha llevado al desarrollo de múltiples sistemas de clasificación que son cruciales para el tratamiento y el pronóstico.
- Clasificaciones Morfológicas: Sistemas como el de «Martin Beck» describen patrones como fibrilaciones, lesiones en alfombra (donde el cartílago se ondula a la palpación sin discontinuidad visible), delaminaciones tipo «flap» o defectos de espesor completo. La clasificación de Mehorter es particularmente gráfica, con términos como burbuja (signo de la ola), separación (discontinuidad en la unión), bolsillo (delaminación que permite la entrada del palpador) y «flap inestable».
- Clasificaciones de Localización: La ubicación de la lesión es un factor pronóstico clave. El sistema propuesto por el grupo español HIP divide el acetábulo en zonas, siendo las lesiones en la zona 1 (anterosuperior y posterosuperior) más accesibles y fáciles de reparar, mientras que las de la zona 3 (más mediales, a la altura del psoas) son más complejas y requieren material y portales especiales.
Las lesiones en la zona central o con disminución del espacio articular (Tönnis >1), especialmente en pacientes con IMC elevado o con lesiones «en espejo», tienen un peor pronóstico para la cirugía preservadora. Un consenso de expertos reciente, aún en pre-publicación, sugiere que en pacientes Tönnis 2 muy jóvenes y con IMC bajo, el tratamiento preservador podría tener sentido.
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Abanico de tratamientos: De la microfractura a los biológicos
El tratamiento de la lesión condrolabral debe ser individualizado, considerando la morfología y localización.
- Tratamiento Estándar (Microfracturas): Para lesiones no muy extensas, el tratamiento más clásico y coste-eficaz consiste en reparar el labrum asociado (con arpones de sutura) y, en la zona del defecto condral, realizar un desbridamiento hasta obtener un borde estable seguido de microperforaciones o «nanofracturas». Aunque técnicamente demandante en la cadera por la orientación del hueso, este método ha demostrado resultados aceptables.
- Técnicas de Reparación: En casos seleccionados, se puede intentar una reparación directa de la delaminación condral mediante suturas transcondrales o el uso de adhesivos biológicos como la fibrina. Autores como Richard Villar han descrito el uso de sistemas de anclaje (topes), similares a los de rodilla, para estabilizar flaps condrales.
- Técnicas Regenerativas y Biológicos: Actualmente en boga, estas técnicas buscan rellenar el defecto con una matriz o «scaffold» que puede ser aumentada con suplementos celulares (cultivos de condrocitos) o factores de crecimiento.
- Injertos Osteocondrales: Para defectos muy grandes, se reservan técnicas más invasivas como la mosaicoplastia (autoinjertos de zonas de no carga de la rodilla o de la propia cabeza femoral) o el uso de aloinjertos, que generalmente requieren un abordaje abierto con luxación segura de la cadera.
¿Hacia dónde vamos?
A pesar de la gran cantidad de opciones terapéuticas, especialmente en el campo de los biológicos, a día de hoy no existen estudios que demuestren una superioridad clínica clara de las técnicas regenerativas complejas sobre las microfracturas en el manejo de estas lesiones. El objetivo principal sigue siendo mejorar la clínica del paciente, y la comunidad científica está a la espera de resultados a medio-largo plazo que definan cuál es la mejor opción para las lesiones condrales en pacientes jóvenes.
Referencias:
- Sistemas de Clasificación: Outerbridge, ICRS, Beck et al., Mehorter et al., Alad et al.
- Sistemas de Mapeo de Localización: Philippon et al. (Vail), Domb et al. (Griffin), grupo HIP (Hip Preservation Society), Fontana et al.
- Trabajo en pre-publicación en PubMed sobre el manejo de pacientes Tönnis 2.
- Trabajos de Richard Villar sobre reparación de cartílago con sistemas de anclaje.
- Trabajos de Mark Philippon sobre microfracturas.
- Trabajos de Fontana sobre implantes con cultivos celulares por vía artroscópica.
