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La artrosis de tobillo representa un desafío en el tratamiento médico, sin una solución universalmente aceptada y definitiva. En casos de artrosis generalizada, tanto la artrodesis como la artroplastia total emergen como alternativas viables. No obstante, en situaciones donde la artrosis no es extensa y se detecta un área de cartílago sano en un sector específico del talo, las osteotomías periarticulares se presentan como una estrategia prometedora. Estas intervenciones quirúrgicas tienen el potencial de aliviar la presión sobre el cartílago dañado y redistribuir la carga hacia zonas de cartílago intacto, mitigando el dolor y mejorando la funcionalidad articular.
Especialmente para pacientes jóvenes y activos, las osteotomías ofrecen una solución valiosa, con resultados a largo plazo que son generalmente satisfactorios. Además, tienen el beneficio adicional de posponer la necesidad de intervenciones más invasivas, como la implantación de prótesis o la realización de procedimientos de artrodesis.
Anatomía del Cartílago de Tobillo
El cartílago que se encuentra en el tobillo se distingue por ser notablemente más delgado que el cartílago presente en otras articulaciones mayores, como las de la cadera y la rodilla. Al examinar la superficie de contacto bajo carga, la articulación del tobillo muestra una superficie significativamente menor, con aproximadamente 350 mm². Además, desde una perspectiva biomecánica y debido a la influencia del tendón de Aquiles, el tobillo soporta una carga que puede alcanzar hasta cinco veces el peso corporal durante una caminata normal.
Este contexto plantea interrogantes sobre la relativamente baja prevalencia de artrosis en el tobillo en comparación con la de cadera y rodilla. Interesantemente, estudios indican que la artroplastia total de rodilla se realiza con una frecuencia hasta veinticuatro veces mayor que la combinación de artrodesis y artroplastia de tobillo.
A pesar de su menor incidencia, la artrosis de tobillo puede causar una discapacidad física y emocional equiparable en severidad a la artrosis de cadera, afectando significativamente la calidad de vida de quienes la padecen.
Biomecánica de la Osteotomía Periarticular de Tobillo
La osteotomía periarticular del tobillo representa una opción quirúrgica viable en diversas circunstancias clínicas, incluyendo:
En el contexto de fracturas del pilón tibial o del tobillo, especialmente cuando se observa daño en la zona anterolateral, la cual es reconocida como el área más susceptible a lesiones, acompañada de deformidades en valgo del tobillo.
Esta técnica se basa en principios biomecánicos que buscan restaurar o mejorar la distribución de cargas a través de la articulación del tobillo, dirigidas específicamente a minimizar el estrés en zonas lesionadas o degeneradas y favorecer el uso de áreas con cartílago sano. Al reorientar las fuerzas que actúan sobre el tobillo, se puede lograr una disminución del dolor y un incremento en la funcionalidad articular, ofreciendo así una mejora significativa en la calidad de vida del paciente.
Artropatía de tobillo como secuela de fractura de pilón tibial con afectación anterolateral e incipiente deformidad de retropie en valgo; imagen radiológica en proyección posteroanterior.
Artropatía de tobillo como secuela de fractura de pilón tibial con afectación anterolateral e incipiente deformidad de retropie en valgo; imagen radiológica en proyección perfil.
Artropatía de tobillo como secuela de fractura de pilón tibial con afectación anterolateral e incipiente deformidad de retropie en valgo; imagen de TAC.
Artropatía de tobillo como secuela de fractura de pilón tibial con afectación anterolateral e incipiente deformidad de retropie en valgo; imagen de RMN potenciada en T1.
Artropatía de tobillo como secuela de fractura de pilón tibial con afectación anterolateral e incipiente deformidad de retropie en valgo; imagen de RMN potenciada en T2.
En el pie cavo varo con artrosis medial y deformidad en varo debido a una sobrecarga mecánica de larga evolución.
Artropatía de tobillo en pie cavo varo con afectación medial y deformidad de retropie en varo; imagen radiológico en proyección posteroanterior.
Artropatía de tobillo en pie cavo varo con afectación medial y deformidad de retropie en varo; imagen imagen de TAC.
Una malalineación en valgo puede ser efectivamente corregida mediante una osteotomía diseñada para introducir un varo compensatorio, y de manera similar, una malalineación en varo puede ser ajustada con una osteotomía que produce un valgo compensatorio. Este enfoque quirúrgico busca restablecer el alineamiento normal de la articulación, optimizando así la distribución de cargas a través de la misma y mejorando la funcionalidad y la estabilidad articular.
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Esta osteotomía se distingue por su capacidad para sobrecorregir intencionadamente el eje mecánico de la extremidad, desplazando el eje de carga de manera exagerada hacia el lado medial o lateral, según sea necesario. El propósito de esta sobrecorrección es maximizar la descarga sobre las áreas de cartílago dañado, ofreciendo así un alivio significativo en las zonas afectadas.
Los criterios clave para considerar la realización de esta técnica frente a una artrosis localizada del tobillo incluyen:
En la articulación subtalar, las deformidades en varo, las cuales son menos toleradas que las deformidades en valgo debido a un mayor rango de movimiento compensatorio en inversión (20º) en comparación con la eversión (5º). Esto conlleva a un umbral más bajo para optar por correcciones de deformidades en varo sobre las de valgo.
La osteotomía supramaleolar se muestra especialmente eficaz en mejorar las presiones intraarticulares en pacientes con artrosis localizada de tobillo y articulación subtalar rígida.
Por otro lado, en términos de congruencia del tobillo, si existe una congruencia articular adecuada y se realiza una osteotomía supramaleolar, se puede producir un efecto paradójico: una angulación en varo puede incrementar la carga en el lado lateral, mientras que una angulación en valgo puede aumentar la carga en el lado medial, contrariamente a lo esperado y deseado. Esta consideración subraya la importancia de una evaluación detallada y una planificación quirúrgica precisa para asegurar que los objetivos terapéuticos de la osteotomía se cumplan de manera efectiva.
Si la articulación no es congruente y se realiza una osteotomía, las fuerzas se distribuyen como se espera: para deformidades en varo hacia anteromedial y en valgo hacia posterolateral. Los estudios indican que una degeneración cartilaginosa menor al 50% y una deformidad en varo de aproximadamente 10º son criterios para obtener buenos resultados tras la osteotomía.
