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Imagen por RM de un liposarcoma de muslo que debuta con dolor en la rodilla.
El síntoma dolor es el principal motivo de consulta en reumatología. En el caso de la rodilla, la primera consideración a tener en cuenta es si el problema está o no en la misma, es posible que el enfermo diga que le duele la rodilla cuando en realidad tiene una ciática o un dolor referido de la cadera e incluso es posible que se queje de un dolor en rodilla cuando en realidad sufra de un proceso extra articular.
Por tanto, una de las cuestiones principales en el manejo de un paciente con dolor en rodilla es valorar si el tipo de dolor.
Tipos de dolor
- Articular.
El dolor es igual si se provoca por movimiento activo o pasivo. Además el rango de movimiento estará limitado en todos los planos.
- Periarticular.
El origen del dolor está fuera de la cápsula articular. Tiene más dolor con el movimiento activo que con el pasivo. Este último no está limitado.
- Neurogénico.
Dolor provocado por irritación o lesión de un nervio o raíz nerviosa. Podría simular un dolor de rodilla y dar lugar a confusión un dolor que afectara raíces lumbares L2, L3 o incluso L4 o bien una neuropatía femoral.
- Referido.
Dolor de origen anatómico lejano pero que implica una estructura del mismo origen embriológico. Un dolor intenso de cadera puede extenderse a la rodilla y, en ocasiones, ser percibido sólo en esta última. En general el dolor referido de cadera afecta una zona mucho más extensa que el dolor articular de rodilla, en parte anterior de esta y región anterior de muslo, si el origen está en la cadera, la exploración de rodilla será normal y encontraremos una limitación más o menos importante de la movilidad de aquella.
Causa del dolor
Un segundo escalón en la secuencia diagnóstica es diferenciar la causa que provoca el daño articular. En la práctica clínica habitual el principal problema es diferenciar si lo que tiene el paciente es una patología degenerativa (artrosis) o inflamatoria (artritis), no podemos olvidar que ambas entidades pueden coexistir y el diagnostico de una no presupone la exclusión de la otra.
- Artrosis.
Es típicamente mecánico, de función, que mejora con el reposo y empeora al final del día, puede haber rigidez matutina que perdura unos pocos minutos, raramente más de media hora. En general, los síntomas fluctúan en intensidad y muchos enfermos atribuyen los brotes o empeoramientos del dolor a cambios en la climatología.
- Inflamatoria.
La enfermedad inflamatoria provoca más dolor por la mañana y mejora progresivamente con el movimiento, la rigidez matutina es más prolongada, además, habitualmente, los pacientes manifiestan síntomas adicionales al dolor, típicos de enfermedad sistémica, como fatiga, pérdida de peso, sudoración nocturna, decaimiento y sensación de enfermedad general.
Variables
En los análisis de sangre se podrá detectar elevación la VSG o PCR, tanto más elevados cuanto mayor intensidad tenga el proceso inflamatorio, pueden llevar a confusión algunos casos de artrosis de rodilla cuando cursan con sinovitis y derrame articular. Esto ocurre en fases más avanzadas del proceso degenerativo, sin embargo, en estos casos, los reactantes de fase aguda serán normales, no habrá síntomas sistémicos y el derrame articular será transparente o de características mecánicas, en contraposición al derrame articular inflamatorio, cuyo aspecto será turbio, reflejando la presencia en el mismo de una cantidad numerosa de células.
Liquido sinovial mecánico e inflamatorio. La primera imagen corresponde a un líquido por artrosis de rodilla. Los caracteres tipográficos son visibles a su través. El líquido de la derecha es inflamatorio y fue extraído de un paciente con artritis.
Gonartrosis y cirugía de reemplazo
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Examen físico
En el examen físico será preciso fijarnos en detalles que pueden ser esenciales para el diagnóstico:
- Lesiones cutáneas (psoriasis, rash cutáneo en rostro o escote como en el Lupus eritematoso sistémico, etc.).
- Nódulos subcutáneos en codos o manos (figura 7), diagnósticos de artritis reumatoide.
- Nódulos reumatoideos en una paciente con artritis reumatoide severa.
- Tofos en diversas localizaciones, que nos permiten etiquetarlo de gota.
- Signos inflamatorios en otras articulaciones.
Hallazgos de onicopatía psoriásica en un paciente con artritis de rodilla aparentemente indiferenciada
Una limitación de la movilidad de cualquier segmento del raquis o un dolor sacroilíaco deben alertar al médico de la posibilidad de una espondiloartritis o una espondilitis anquilosante que además tenga artritis de rodilla.
El examen físico de la rodilla debe incluir siempre la observación del paciente en bipedestación y en decúbito, es así como podremos constatar la presencia de desviaciones como el genu varum, genu valgum o recurvatum, que se ven mejor con el paciente de pie.
Gonartrosis izquierda con deformidad en varo en el examen físico con el paciente en bipedestación. En la Radiografía simple se aprecia la reducción asimétrica del espacio articular.
La asimetría en la inspección, ya sea por tumefacción o por atrofia del músculo cuádriceps nos ayuda a valorar la antigüedad del proceso., la atrofia muscular es la norma en la afección articular crónica y es más intensa en la artritis y la inspección del hueco poplíteo permite descartar un quiste de Baker, que también puede palparse y valorar su consistencia y dolor, puede haber edema de la pierna secundario a una compresión venosa o linfática por el quiste.
Imagen de RNM mostrando quiste de Baker (línea azul).
Si éste se rompe puede provocar síntomas idénticos a los de una trombosis venosa profunda, debemos diferenciar la presencia de derrame sinovial de una bursitis o higroma prepatelar. La inspección y palpación de las partes lateral y medial es necesaria para valorar engrosamientos sinoviales o bursitis, prepatelar o anserina (pata de ganso).
Foto de bursitis infecciosa de rodilla.
No debemos confundir la bursitis anserina con un engrosamiento de la sinovial articular.
Las anomalías de la articulación femoropatelar son también causa frecuente de dolor en la rodilla, sea por artrosis, condromalacia o patología inflamatoria en el contexto de una artritis global, ya hemos explicado la importancia de diferenciar un dolor de rodilla de un dolor irradiado o dolor referido. Los músculos semimembranoso, semitendinoso y bíceps femoral son dependientes de raíces lumbares de L5 a S3, mientras que el cuádriceps es dependiente de L2, L3 y L4
Imagen radicular lumbar.
Una vez efectuado un diagnóstico que permite diferenciar entre patología degenerativa o inflamatoria, existe el desafío de diferenciar entre un proceso articular o extrarticular (celulitis), si la artritis es aguda o crónica, si es mecánica o inflamatoria y si es verdaderamente monoarticular. Seguidamente efectuaremos un repaso a todas las entidades clínicas cuya forma de inicio puede ser una artritis monoarticular de rodilla, diferenciando aquellas que debutan como formas agudas de las que tienen un inicio insidioso y crónico.
