Evaluación y tratamiento de la rodilla pediátrica

Introducción

La articulación de la rodilla de los pacientes en crecimiento presenta unas particularidades estructurales y funcionales que determinan tanto la valoración clínica, los patrones lesionales y las pautas de tratamiento. Al tratarse de un grupo muy heterogéneo estas condiciones estarán sujetas a variaciones en función de la edad del paciente, el sexo y factores hereditarios, también la anamnesis debe tener en cuenta la edad del paciente considerando que los niños raramente se explican en términos de fallos o bloqueos articulares.

Es necesario en muchas ocasiones interpretar la explicación que nos ofrecen y adaptarse a la misma.

La rodilla es la región anatómica que se verá sometida al mayor crecimiento del esqueleto siendo responsable de hasta un 70% del crecimiento en longitud de la extremidad.

 

La fisis o cartílago de crecimiento presenta cuatro estadios evolutivos que se encuentran influenciados por la edad y el sexo así como por factores mecánicos y vasculares locales, la afectación de la placa fisaria por cualquier motivo puede implicar la aparición de importantes secuelas en forma de dismetrías o deformidades angulares.

Es necesario la valoración bilateral para determinar el crecimiento residual , la presencia puentes fisarios o confirmar la presencia de fracturas de esta región. La presencia de una masa muscular variable en elasticidad y fuerza según la edad hace siempre necesario la valoración bilateral antes de determinar como patológica la exploración clínica de la rodilla infantil. La elasticidad característica de músculos, tendones y ligamentos, junto a la fragilidad relativa que poseen las estructuras cartilaginosas determina ciertos patrones particulares de lesión que van cambiando en función de la edad del niño.

Las lesiones ligamentosas y musculares son muy raras en los niños pequeños, pero con la maduración del aparto locomotor se incrementa la envergadura y la fuerza muscular, así como la rigidez de los huesos y se produce el cierre progresivo de las zonas de crecimiento cartilaginosas . Todo ello determina la presencia de zonas de mayor vulnerabilidad a las demandas mecánicas de trácción y compresión sobre todo a nivel insercional.

 

 

La exploración clínica de la rodilla infantil deberá valorar la presencia de determinadas características físicas predisponentes a la aparición de transtornos a este nivel, alteración del eje mecánico de la extremidad, afectación en la alineación del aparato extensor, dismetrías significativas de las extremidades inferiores y/o hipermovilidad de la patela y flexibilidad

El examen de la rodilla en pediatría debe acompañarse de la valoración de la extremidad en su conjunto prestando especial atención a la exploración de la articulación de la cadera. Deberán considerarse asimismo la presencia de factores extrínsecos que pueden determinar la aparición de lesiones sobre todo relacionados con la práctica deportiva, como cargas excesivas de actividad física así como deficiencias en el trabajo de acondicionamiento y técnicas de entreno.

 

Deformidades angulares

La presencia de deformidades angulares y torsionales a nivel de las extremidades inferiores constituye uno de los motivos de consulta más habituales en ortopedia pediátrica. Durante el desarrollo normal de los niños se produce una variación fisiológica del eje mecánico de la extremidad así como del componente rotacional, pudiendo estar influenciado por factores ambientales y hereditarios.

Es importante conocer cuáles son los limites fisiológicos de estas deformidades por las implicaciones funcionales así como las posibles repercusiones en el normal desarrollo de la extremidad.

 

En el neonato y el lactante de corta edad se objetiva morfología en varo con arqueamiento medial leve de tibia y fémur , con grados variables de torsión tibial medial de hasta 15º como persistencia de la posición fetal. La bipedestación y el inicio de la deambulación conducen a la corrección espontánea de la desviación medial .

Entre los 4 y los 10 años se alcanzan los valores normales de alineación en el plano frontal (5-10º de valgo en función del sexo) y el ángulo de torsión tibial externa (en torno a los 30º)

 

Genu valgo

Se define como la presencia de una desviación axial en el plano frontal de la extremidad en relación con la abducción de la tibia respecto del fémur con un aumento del ángulo diafisario fémoro tibial por encima de los 5º. Es considerado fisiológico si es simétrico hasta la edad de 10 años.

La presencia de una morfologia en valgo de extremidades inferiores es un problema frecuente que suele asociarse a un contexto de exceso ponderal y que determina una alteración del patrón normal de la marcha. Además de las formas idiopáticas puede asociarse con displasias epifisarias o transtornos endocrinos que se acompañan normalmente con talla baja y en el contexto de una osteodistrofia renal.

 

 

Se considera patológico la persistencia de la deformidad en pacientes mayores de 10 años con distancia intermaleolar en decúbito de más de 10 cm y angulo femoro tibial superior a 10º.

Las deformidades asimétricas son siempre patológicas y pueden ser secundarias a tumores óseos (encrondroma solitario, enfermedad exostosante multiple) focos de osteomielitis o traumatismos.

 

 

Aunque generalmente la deformidad es secundaria a una hipoplasia del cóndilo femoral externo conviene realizar una valoración de los ángulos femoral distal lateral mecánico y tibial proximal medial mecánico para confirmar el origen de la misma. La corrección mediante el empleo de ortesis nocturnas no se ha demostrado efectiva dado que su acción se lleva a cabo sobre todo a nivel ligamentario. En pacientes mayores de 10 años con distancia intermaleolar de 15 cm y angulación femoro patelar de 10º estaría indicada la corrección quirúrgica.

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Se han descrito diferentes técnicas encaminadas a la estimulación del crecimiento angular mediante la epifisiodesis temporal o definitiva. Las tablas descritas por Bowen permiten calcular el crecimiento residual de las fisis de la rodilla considerando las variables de la edad ósea, sexo del paciente y amplitud de la placa fisaria.

 

 

Cuando el potencial de crecimiento remanente es superior a los 2 años se puede realizar una hemiepifisiodesis medial temporal con placas en 8, empleando grapas según la técnica clásica descrita por Blount o mediante la implantación de tornillos transfisarios según la técnica de Metaizeau.

 

 

Si el paciente se encuentra próximo al finalizar el crecimiento la corrección se realizará de forma extemporánea mediante osteotomías de adición externa o en cúpula. Grandes deformidades pueden precisar el empleo de osteotaxis para realizar una corrección progresiva y evitar la aparición de complicaciones neurovasculares.

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Genu varo

Se define por la presencia de un eje femoro tibial inferior a -5º y una distancia intercondílea en decúbito superior a 4 cm asociándose con frecuencia con alteraciones rotacionales.

Las formas primarias son las más frecuentes en la práctica clínica y suelen presentar una predisposición familiar siendo la deformidad simétrica, con angulación suave a nivel femoral y tibial, angulación metafisodiafisaria proximal tibial de <10º y con tendencia a la resolución espontánea habitualmente antes de los 2 años de edad.

 

 

Puede aparecer también esta deformidad  en el contexto de pacientes afectos de raquitismo hipofosfatémico, alteración del metabolismo fosfocálcico, fluorosis durante el embarazo y displasias óseas como la condrodisplasia metafisaria.

 

 

Las formas asimétricas son siempre patológicas y se asocian a secuelas de fracturas, tumores o infecciones que provocan la detención asimétrica del crecimiento fisario.

La tibia vara congénita es una angulación del tercio medio de la tibia en relación con formas de neurofibromatosis.

La displasia fibrocartilaginosa focal es una causa poco frecuente de presentación asimétrica en pacientes de corta edad originada por la presencia de tejido displásico en la inserción de la pata de ganso.

 

 

La enfermedad de Blount es la causa más frecuente de deformidad en varo patológica en niños presentando una desviación a menudo asimétrica en relación con una alteración del crecimiento de la fisis y de la epifisis tibial proximal con indemindad femoral y aparición de una deformidad progresiva.

 

 

Son más frecuentes las formas de presentación infantiles que se relacionan con:

• Obesidad.
• Deambulación precoz.
• Raquitismo no detectado.
• Pacientes de raza negra.

El ángulo metafisodiafisario es >20º y se clasifican según los criterios radiográficos de Langenskiold.

Se recomienda el tratamiento precoz para evitar la progresión de la deformidad y el deterio articular.

Habitualmente la morfología en varo de las extremidades inferiores provoca escasa repercusión funcional salvo las formas avanzadas que pueden determinar la presencia de una laxitud anormal o dolores por sobrecarga del compartimento femoro tibial medial.

A semejanza de lo que ocurre para la corrección de la deformidad en valgo, las diferentes opciones de tratamiento estarán condicionadas por el potencial de crecimiento remamente y la capacidad de corrección angular.

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