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Trauma

Fracturas de Meseta Tibial: Clasificación, Diagnóstico y Abordaje Clínico Paso a Paso


Aware's Editorial Team

Las fracturas de meseta tibial representan un desafío clínico y quirúrgico por su complejidad articular y riesgo de artrosis postraumática.

Las fracturas de meseta tibial son lesiones articulares complejas que, aunque no representan el tipo de fractura más frecuente, conllevan una morbilidad significativa si no se diagnostican y manejan adecuadamente. Suelen ser el resultado de fuerzas axiales combinadas con estrés en varo o valgo sobre la rodilla, y suponen un desafío terapéutico debido a su implicación articular, el riesgo de incongruencia, inestabilidad y el potencial desarrollo de artrosis postraumática.

Epidemiología y etiología

Estas fracturas presentan una distribución bimodal en cuanto a la edad y el mecanismo lesional:

  • Pacientes jóvenes: Generalmente son consecuencia de traumatismos de alta energía, como accidentes de tráfico (peatón-vehículo, conductor), precipitaciones desde altura o traumatismos deportivos severos (ej. esquí). Estas suelen ser más complejas, con mayor conminución y desplazamiento, y frecuentemente se asocian a lesiones de partes blandas significativas.
  • Pacientes Ancianos: Pueden ocurrir por traumatismos de baja energía, como una simple caída desde la propia altura, especialmente en presencia de osteopenia u osteoporosis. En esta población, la incidencia está en aumento.

La carga axial transmitida a través de los cóndilos femorales sobre la superficie articular de la tibia es el mecanismo fundamental. La dirección de la fuerza (varo o valgo) y la posición de la rodilla en el momento del impacto determinarán el patrón de fractura (platillo medial, lateral o bicondíleo) y la energía implicada influirá en la conminución y el hundimiento articular.

Presentación Clínica y Evaluación Inicial

Los pacientes suelen presentar:

  • Dolor intenso en la rodilla.
  • Derrame articular (hemartros).
  • Incapacidad funcional para la carga.
  • Posible deformidad o inestabilidad.

Es crucial una evaluación neurovascular exhaustiva, prestando especial atención al nervio peroneo común (lesión por tracción o directa, especialmente en fracturas del platillo lateral) y al pulso pedio y tibial posterior. La sospecha de síndrome compartimental, aunque menos frecuente que en fracturas diafisarias, debe ser considerada, especialmente en lesiones de alta energía con gran edema.

Diagnóstico por imagen

La evaluación radiológica es fundamental para el diagnóstico y la planificación terapéutica.

  • Radiografías simples:
    • Proyecciones estándar: Anteroposterior (AP) y lateral de rodilla.
    • Proyecciones adicionales:
      • Proyección de meseta tibial (o «plateau view»): AP con el rayo inclinado 10-15º en dirección caudal para visualizar mejor la superficie articular de la meseta.
      • Proyecciones oblicuas: Interna y externa, pueden ayudar a delimitar fragmentos específicos.
    • Radiografías de estrés: En varo o valgo, bajo anestesia o sedación, pueden ser útiles para evaluar la inestabilidad ligamentosa asociada o el grado de colapso articular, aunque su uso ha disminuido con la disponibilidad de la TC.
    • Signos a buscar: Hundimiento articular, ensanchamiento de la meseta, trazos de fractura, incongruencia articular. La lipohemartrosis (nivel de grasa líquida en la proyección lateral) es un signo indirecto de fractura intraarticular.

  • Tomografía Computarizada (TC):
    • Considerado elpatrón oropara la evaluación detallada de las fracturas de meseta tibial. El uso de TC mejora la valoración de estas fracturas, especialmente con la clasificación de Schatzker.
    • Proporciona información precisa sobre:
      • Número, tamaño y localización de los fragmentos.
      • Grado de hundimiento y separación articular.
      • Conminución.
      • Afectación de las columnas medial, lateral y posterior.
    • Las reconstrucciones multiplanares (sagital, coronal) y tridimensionales (3D) son esenciales para la planificación preoperatoria y la elección del abordaje quirúrgico.

  • Resonancia magnética (RM):
    • Principalmente indicado para la evaluación de lesiones de partes blandas asociadas, que son muy frecuentes (reportadas hasta en un 80-90% de los casos en algunos estudios):
      • Lesiones meniscales (el menisco lateral es el más frecuentemente afectado en fracturas del platillo lateral).
      • Lesiones ligamentosas (ligamentos colaterales, ligamentos cruzados).
      • Contusiones óseas no visibles en Rx.
    • Puede ser útil en fracturas ocultas o para valorar la viabilidad de fragmentos osteocondrales.
  • Arteriografía/Angio-TC:
    • Indicada si existe sospecha clínica de lesión vascular (pulsos disminuidos o ausentes, palidez, frialdad, índice tobillo-brazo <0.9).
    • Las fracturas de alta energía, especialmente las tipo Schatzker IV y VI, o aquellas con luxación asociada, tienen mayor riesgo.

Lesiones Asociadas

Es fundamental identificar y tratar las lesiones asociadas, ya que pueden influir en el tratamiento y el pronóstico:

  • Lesiones meniscales: Muy comunes, especialmente del menisco lateral en fracturas del platillo tibial lateral.
  • Lesiones ligamentosas: Ligamento colateral medial (LCM), ligamento colateral lateral (LCL), ligamento cruzado anterior (LCA), ligamento cruzado posterior (LCP).
  • Lesión del nervio peroneo común: Especialmente en fracturas del platillo lateral o con mecanismo en varo.
  • Síndrome compartimental: Mayor riesgo en fracturas de alta energía.

▶️ Explora el video completo: Actualización en el tratamiento de fracturas de meseta tibial.

Clasificación de las Fracturas de Meseta Tibial

  1. Clasificación de Schatzker (la más utilizada clásicamente)
    Se basa en la radiografía AP y describe seis tipos principales, predominantemente enfocados en el platillo tibial lateral:
  • Tipo I:Fractura por separación (cizallamiento puro) del platillo tibial lateral.
    • Suele ocurrir en pacientes jóvenes con hueso de buena calidad.
    • Mecanismo: Carga axial con valgo.
    • Fragmento único, no deprimido.

  • Tipo II:Fractura por separación y hundimiento del platillo tibial lateral.
    • Es la más frecuente.
    • Mecanismo: Carga axial con valgo, mayor energía que el tipo I.
    • Combine un componente de cizallamiento con depresión de la superficie articular.

  • Tipo III:Hundimiento puro del platillo tibial lateral.
    • Sin componente de separación o fractura del reborde cortical.
    • Típica de pacientes mayores con osteoporosis.
    • Mecanismo: Carga axial.

  • Tipo IV:Fractura del platillo tibial medial.
    • Afecta al cóndilo medial. Puede ser por separación, hundimiento o combinación.
    • Mecanismo: Carga axial con varo, o trauma directo de alta energía.
    • Implica mayor energía y tiene peores pronósticos que las laterales. Mayor riesgo de lesión neurovascular (arteria poplítea) y de síndrome compartimental.

  • Tipo V:Fractura bicondílea.
    • Afecta a ambos platillos tibiales (medial y lateral).
    • Suele preservar la continuidad de la metáfisis con la diáfisis.
    • Mecanismo: Alta energía, carga axial pura.

  • Tipo VI:Fractura de la meseta tibial con disociación metafiso-diafisaria.
    • Fractura de uno o ambos platillos con extensión del trazo de fractura hacia la diáfisis, separando la metáfisis de la diáfisis.
    • Son las de mayor energía, conminución y lesión de partes blandas extensas. Mayor riesgo de complicaciones.
  1. Clasificación AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen / Orthopaedic Trauma Association)
    Es un sistema alfanumérico más completo y reproducible, basado en la localización anatómica y la morfología de la fractura. La tibia proximal se designa como hueso «41».
  • 41-A:Fracturas extraarticulares de la tibia proximal.
  • 41-B:Fracturas articulares parciales de la meseta tibial (afectan solo una parte de la superficie articular, con el resto intacto y unido a la diáfisis).
    • 41-B1:Separación pura.
    • 41-B2:Hundimiento puro.
    • 41-B3:Separación y hundimiento.
  • 41-C:Fracturas articulares completas de la meseta tibial (la superficie articular está completamente separada de la diáfisis).
    • 41-C1:Articular simple, metafisaria simple.
    • 41-C2:Articular simple, metafisaria multifragmentaria.
    • 41-C3:Multifragmentaria articular.
  1. Clasificación de las Tres Columnas de Luo [7]
    Basada en hallazgos de la TC, divide la meseta tibial en tres columnas (medial, lateral y posterior) para mejorar la comprensión de la afectación de los fragmentos posteromediales y posterolaterales, que a menudo son difíciles de visualizar y tratar.
  • Columna lateral:Parte anterior del platillo lateral.
  • Columna medial:Platillo medial.

Principios de Tratamiento y Pronóstico

El objetivo del tratamiento es restaurar la congruencia articular, la estabilidad y la alineación del eje mecánico, permitiendo una movilización precoz para minimizar la rigidez y optimizar el resultado funcional.

  • Tratamiento conservador:Para fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas (<2-3 mm de hundimiento o separación), estables, y en pacientes con comorbilidades significativas.
  • Tratamiento quirúrgico (Reducción Abierta y Fijación Interna – RAFI):Indicado para fracturas desplazadas, inestables o con incongruencia articular significativa. El uso de placas bloqueadas, tornillos y, en ocasiones, inyector óseo es común. El pronóstico depende de la severidad de la fractura, la calidad de la reducción, la estabilidad de la fijación, la presencia de lesiones asociadas y la rehabilitación.

Complicaciones

  • Tempranas: Síndrome compartimental, lesión neurovascular, infección, tromboembolismo venoso.
  • Tardías: Artrosis postraumática (la más frecuente e importante), rigidez articular (artrofibrosis), malunión (deformidad en varo/valgo), pseudoartrosis, dolor crónico.

Conclusión:

Las fracturas de meseta tibial son lesiones complejas que requieren una evaluación exhaustiva y un conocimiento profundo de su anatomía y patrones de lesión. El uso adecuado de las técnicas de imagen, especialmente la TC, y la aplicación de sistemas de clasificación como Schatzker, AO/OTA y la de las Tres Columnas, son fundamentales para una correcta planificación terapéutica y para optimizar los resultados funcionales de los pacientes. La identificación y manejo de las lesiones asociadas de partes blandas es igualmente crucial.

Referencias:

  • Whittle, AP, y Wood, GW (2017). Fracturas de la extremidad inferior. En ST Canale y JH Beaty (Eds.),Ortopedia operatoria de Campbell(13ª ed., págs. 2747-2774). Elsevier.
  • Markhardt, BK, Gross, JM y Monu, JU (2009). Clasificación de Schatzker de las fracturas de meseta tibial: el uso de imágenes por TC y RM mejora la evaluación.Radiografía, 29(2), 585-597.
  • Prat-Fabregat, S., y Camacho-Carrasco, P. (2016). Estrategia de tratamiento para fracturas de meseta tibial: actualización.Revisiones abiertas de EFORT, 1(5), 225-232. DOI: 10.1302/2058-5241.1.000031
  • Gardner, MJ, Yacoubian, S., Geller, D., Suk, M., Mintz, D. y Helfet, DL (2005). Incidencia de lesiones de tejidos blandos en fracturas operatorias de meseta tibial: análisis de imágenes por resonancia magnética de 103 pacientes.Revista de traumatología ortopédica, 19(2), 79-84.
  • Schatzker, J., McBroom, R. y Bruce, D. (1979). Fractura de meseta tibial. La experiencia de Toronto, 1968-1975.Ortopedia clínica e investigación relacionada, (138), 94-104.
  • Meinberg, EG, Agel, J., Roberts, CS, Karam, MD, y Kellam, JF (2018). Compendio de clasificación de fracturas y luxaciones, 2018.Revista de traumatología ortopédica, 32(Supl. 1), S1-S170.
  • Luo, CF, Sun, H., Zhang, B. y Zeng, BF (2010). Fijación de tres columnas para fracturas complejas de meseta tibial.Revista de traumatología ortopédica, 24(11), 683-692.