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Introducción y historia
En los últimos años se ha producido un incremento en el número de PTR por aumento de las indicaciones, y se espera que se mantenga en las próximas décadas. Esto en combinación con la mayor expectativa de vida y el aumento de actividad de la población, ha provocado un aumento en las complicaciones a largo plazo, como son el aflojamiento aséptico y las osteolisis. Todo lo anterior añadido a la mala calidad del hueso de los pacientes ancianos, suele culminar con la producción de fracturas periprotésicas.
Puede afectar a cualquiera de los huesos de la rodilla, y debido a la dificultad para encontrar soluciones puede llevar a resultados desastrosos. Su tratamiento requiere un conocimiento amplio de las técnicas de artroplastia y de osteosíntesis, así como un acceso a un amplio arsenal terapéutico, incluido el banco de hueso.
El éxito del tratamiento implica la consecución de una rodilla sin dolor, la consolidación de la fractura en menos de 6 meses, la estabilidad protésica, la vuelta al rango funcional, y la deambulación normal.
A pesar de todo lo anterior, siguen siendo relativamente infrecuentes en las prótesis primarias (0,3-2,5%), pudiendo aumentar hasta un 38% en las cirugías de revisión(1).
Su prevención debe implicar la identificación de los factores de riesgo, una adecuada planificación preoperatoria, y la realización de una técnica adecuada, así como disponer de los conocimientos y medios necesarios.
Historia
En 1977, Rinecker y Halbock publicaban la existencia de esta complicación en un bajo número de pacientes, recomendando la RAFI o la cirugía de revisión(2). Hirsh en 1981 propuso realizar tratamiento conservador en aquellas fracturas que podían ser reducidas y eran estables(3). Oni recomendaba el uso de la tracción esquelética(4).
En la revisión realizada por Merkel y Johnson en 1984 se recomendaba el tratamiento conservador(5), aunque la tasa de fallos de este tipo de tratamiento fue rápidamente documentada(6).
En la actualidad, se recomienda el tratamiento quirúrgico para poder realizar la movilización precoz, mejorar el rango de movilidad y evitar la consolidación en mala posición y la pseudoartrosis.
La tasa de complicaciones descrita en la literatura varía del 25-75%.
Etiología y epidemiología
Según el registro escocés, el riesgo de fractura es del 0,6% en los cinco primeros años y del 1,7% tras la cirugía de revisión.
La edad y el sexo son dos factores predisponentes. Así los pacientes mayores de 70 años tienen el riesgo aumentado 1,6 veces y las mujeres tienen 2,3 veces más posibilidades de sufrir una fractura periimplante.
Factores intrínsecos
Factores extrínsecos
El fémur es la localización más frecuente (0,3-2%), seguido por la rótula (0,6%), siendo las fracturas de tibia las menos frecuentes (0,3-0,5%)(7).
“Lesiones multiligamentarias de rodilla”
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‘‘Las lesiones de los ligamentos de la rodilla, y en concreto las del LCA, son algunas de las más habituales en traumatología. A pesar de ello, todavía no hay consenso sobre cuál es la mejor técnica para tratar o reconstruir los ligamentos, qué injerto es mejor, o qué dispositivo de fijación más fiable. En este curso se revisa el estado actual del conocimiento, haciendo hincapié en los temas más controvertidos, ante los que estos expertos establecen su opinión.’’
Diagnóstico
Es necesario revisar la historia del paciente detenidamente, para descartar dolor o rigidez, así como realizar un estudio radiográfico de calidad que incluya la rodilla, la tibia y el fémur completos.
Es fundamental detectar la existencia de aflojamiento protésico. El TAC nos ayudará a evaluar la estabilidad del implante, siendo especialmente útil en el fémur distal, ya que la tibia se visualiza perfectamente en los estudios radiográficos simples.
A veces, no es posible detectar preoperatoriamente el aflojamiento en el contexto de una fractura. El cirujano debe estar preparado para cambiar la indicación a una cirugía de revisión intraoperatoriamente.
En otras ocasiones, un aflojamiento séptico puede preceder a la fractura. El análisis microbiológico del líquido intraarticular puede estar indicado en paciente con signos clínicos de infección.
El siguiente paso es la clasificación de las fracturas. Para el fémur distal, suele utilizarse la de Rorabeck, mientras que para la tibia proximal, suele utilizarse la de Félix. Para las fracturas rotulianas se utiliza la de Ortiguera.
Una clasificación que integra todas las localizaciones es la de la AO.
Clasificación AO de las fracturas periprotésicas de rodilla
Bibliografía
1. Aaron RK, Scott R (1987) Supracondylar fracture of the femur after total knee arthroplasty. Clin Orthop 219:136–139.
2. Rinecker H, Haibock H. Surgical treatment of peri-prosthetic fractures after total knee replacement. Arch Orthop Unfallchir 1977;87(1):23–9 [author’s transl.].
3. Hirsh DM, Bhalla S, Roffman M. Supracondylar fracture of the femur following total knee replacement. Report of four cases. J Bone Joint Surg Am 1981;63(1):162–3.
4. Oni OO. Supracondylar fracture of the femur following Attenborough stabilized gliding knee arthroplasty. Injury 1982; 14(3):250–1.
5. Merkel KD, Johnson Jr EW. Supracondylar fracture of the femur after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1986;68(1): 29–43.
6. Short WH, Hootnick DR, Murray DG. Ipsilateral supracondylar femur fractures following knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1981; 158:111–6.
7. Meek RM, Norwood T, Smith R et al. The risk of peri-prosthetic fracture after primary and revision total hip and knee replacement. J Bone Joint Surg Br 2011; 93: 96–101.
