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Introducción
Siguiendo con la serie de entradas en el blog sobre fracturas periprotésicas de rodilla, hoy nos sumergiremos en las fracturas periprotésicas de tibia. Siendo estas las menos frecuentes (0,3-0,5%)(7) respecto a las de fémur (0,3-2%) seguido por las de rótula (0,6%).
Recordemos que según el registro escocés, el riesgo de fractura periprotésicas de rodilla es del 0,6% en los cinco primeros años y del 1,7% tras la cirugía de revisión y la edad y el sexo son dos factores predisponentes. Así los pacientes mayores de 70 años tienen el riesgo aumentado 1,6 veces y las mujeres tienen 2,3 veces más posibilidades de sufrir una fractura periimplante como reflejan estas tablas.
Factores intrínsecos
Factores extrínsecos
Fracturas periprotésicas de Tibia
Las Fracturas periprotésicas de Tibia suelen ser raras. Healy describe 32 casos en 22 años; Félix 102 casos. Tienen una incidencia intraoperatoria del 0,1% y postoperatoria del 0,4%.
La mayor parte de los casos se originan durante las cirugías de revisión (0,36% intraoperatoria y 0.48% postoperatoria), habitualmente sin desplazamiento. La introducción de los modelos protésicos condilares las ha hecho muy infrecuentes. En otros casos, las fracturas tibiales se asocian con aflojamiento aséptico y osteolisis del componente tibial. Suele suceder en pacientes que no son revisados de manera habitual y que acaban presentando grandes pérdidas óseas (19).
El aumento en el número de recambios y los nuevos implantes y nuevas técnicas quirúrgicas más agresivas, han aumentado el número de fracturas recientemente.
Si se producen fracturas intraoperatorias, hay que valorar radiográficamente el tipo y el grado de extensión. En casos de pérdida ósea o perforación inadvertida, el uso de injerto óseo e implantes con vástago, suelen mantener la reducción y proporcionar estabilidad hasta la curación.
Las fracturas postoperatorias suelen ser secundarias a traumatismos, malalineamiento (sobre todo en varo) y angulación anterior tibial, aflojamiento protésico o inestabilidad de rodilla (20).
Félix reportó en 1997 la mayor serie en la Clínica Mayo, definiendo la clasificación y algoritmo de tratamiento en base a la localización anatómica de la fractura, la estabilidad de la prótesis y el momento de la fractura, ver tablas.
Clasificación de Félix
Tabla 5. Clasificación de Félix.
Clasificación de Félix de las fracturas periprotésicas de tibia
Las fracturas IA se tratan conservadoramente mediante inmovilización y carga protegida. Las tipo IB requieren una cirugía de revisión con vástagos más largos, injerto óseo o aumentos. Algunas de estas fracturas requerirán prótesis a medida. Las tipo IC debe ser tratadas mediante RAFI de la fractura antes de la implantación de la prótesis.
Las fracturas tipo IIA no desplazadas pueden ser tratadas mediante inmovilización con ortesis. Las de tipo IIA desplazadas serán tratadas mediante revisión. Las de tipo IIB se tratan mediante cirugía de revisión con vástagos largos e injerto óseo. Las IIC suelen requerir fijación de la fractura adicional para evitar la inmovilización postoperatoria que va a empeorar significativamente el resultado de la PTR (21).
En las siguientes figuras se muestra el Tratamiento de fractura tipo IIB mediante artroplastia de revisión
También puedes leer:
Clasificaciones y el algoritmo de las fracturas periprotésicas de rótula
(Pulsa la foto para acceder)
En las fracturas de tipo IIIA se aplican los principios básicos, así las no desplazadas se tratan conservadoramente, realizándose recambio en las desaxadas. En las IIIB la revisión con vástagos largos es ideal para las proximales, mientras que en las distales se realizará la revisión tras haber conseguido la consolidación de la fractura tras la osteosíntesis. Las IIIC se tratarán mediante inmovilización y descarga hasta conseguir la curación.
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Mal resultado del tratamiento quirúrgico de una fractura tipo III
Las de tipo IV se tratan conservadoras sin desplazamiento y mediante reducción y fijación si están desplazadas (22).
Cuando las pérdidas óseas con grandes, los defectos deben ser rellenados con hueso de banco, cemento o cuñas metálicas, El defecto deberá ser rellenado según el tipo: hueso si se trata de una cavidad, y estructural si el defecto es segmentario (defectos corticales).
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
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Bibliografía
17. Engh GA, Ammeen DJ. Periprosthetic fractures adjacent to total knee implants: treatment and clinical results. Instr Course Lect 1998;47:437–48.).
18. Hozack WJ, Goll SR, Lotke PA, Rothman RH, Booth Jr RE. The treatment of patellar fractures after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1988; 236:123–7.
19. Felix NA, Stuart MJ, Hanssen AD. Periprosthetic fractures of the tibia associated with total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1997; 345:113–24.
20. Rand JA, Coventry MB. Stress fractures after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1980;62:226.).
21. Haidukewych GJ, Jacofsky DJ, Hanssen AD. Treatment of periprosthetic fractures around a total knee arthroplasty. J Knee Surg 2003;16(2):111–7.
22. Hanssen AD, Stuart MJ. Treatment of periprosthetic tibial fractures. Clin Orthop Relat Res 2000; 380:91–8.).
23. Sisto DJ, Lachiewicz PF, Insall JN. Treatment of supracondylar fractures following prosthetic arthroplasty of the knee. Clin Orthop Relat Res 1985;196: 265–72.
