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La artroplastia total de rodilla (ATR) es probablemente la cirugía ortopédica con mayor tasa de éxitos cuya causa más común a la hora de realizarla es que otros tratamientos (pérdida de peso, rehabilitación / ejercicio, tratamiento médico o infiltraciones, otras cirugías previas a la prótesis, etc.) han fracasado en el objetivo de conseguir un alivio del dolor asociado a artrosis de rodilla.
En las últimas décadas se han introducido muchas mejoras en la técnica quirúrgica de una ATR pero hoy nos centraremos en los implantes.
La supervivencia del implante es actualmente superior al 95% a los 10 años, a pesar de ello existen todavía controversias con respecto a múltiples aspectos en los que no hay ningún consenso actual como son:
- Diseño
- Uso de plataformas móviles
- Sustitución de la rótula
- Componentes cementados o no cementados
- Uso de varias artroplastias unicompartimentales simultáneas
- Actualmente el tipo de alineación utilizada.
En este artículo no profundizaremos en ninguna de estas controversias, más nuestra intención es dar una pequeña pincelada y, especialmente, nuestra particular visión sobre la elección de los implantes.
Gonartrosis y cirugía de remplazo
Curso de Traumatología On-line
“Una de las patologías más frecuente hoy en día es la patología degenerativa de la rodilla. Esto ha derivado en un incremento tanto de las cirugías protésicas primarias como de las cirugías de revisión. Se trata de un tipo de Cirugía compleja que requiere experiencia, conocimientos y una adecuada curva de aprendizaje que este curso puede ofrecer”
Dr. Francisco Arguelles. Medico traumatólogo, especializado en cirugía de rodilla
Elección del implante
Se recomienda utilizar en la ATR un modelo protésico con la menor constricción posible que permita la mejor estabilidad de la rodilla. La elección del implante es complicada por el gran número de implantes en el mercado con características muy variadas.
En la ATR primaria, su elección básicamente se realizará en función de la estabilidad del LLI y de la competencia del LCP.
Preparación anatómica del ligamento lateral externo en flexión y extensión en una rodilla dcha. Agradecimiento al Dr. Sáez 2005 por sus imágenes.
Preparación anatómica del ligamento lateral interno y de ambos cruzados en una rodilla dcha. Agradecimiento al Dr. Sáez por sus imágenes.
Plataforma móvil.
El inserto tibial puede ser en todos ellos fijo o con plataforma móvil.
El concepto de plataforma móvil tiene por finalidad disminuir el estrés sobre el polietileno, aumentando la congruencia para reducir el desgaste por fatiga del polietileno, atenuando y repartiendo la transmisión de fuerzas a la interfaz hueso-implante.
En la actualidad no existe evidencia científica de que las plataformas móviles superen a los insertos fijos.
Con estos parámetros podemos encasillar 4 tipos de modelos protésicos de forma general.
Implantes con Conservación del LCP.
(Cruciate Retaining -CR-)
Antiguamente el LCP natural se consideró mejor en el desarrollo de la función cinemática de la rodilla que el pivote central de los diseños posterior estabilizados (PS).
Prótesis con conservación de LCP. Triathlon© CR de Stryker. Inserto tibial sin tetón central y componente femoral sin cajetín.
Estudios fluoroscópicos recientes han demostrado que estas prótesis CR no reproducen la cinemática de la rodilla natural sino que en cambio aparece un movimiento paradójico de la rodilla en el que el fémur se traslada hacia delante en los movimientos de flexión .
Movimiento paradójico. El fémur se desplaza hacia delante con la flexión de la rodilla protetizada.Considerando los estudios actuales de cinemática parece ser que la sustitución del LCP resulta más fiable en la cinemática deseable tras una ATR.
Se atribuyen propiedades propioceptivas a la conservación del LCP pero los estudios actuales no han demostrado una clara ventaja; Simon y cols. no pudieron demostrar ventajas de CR vs PS con respecto a la propiocepción del LCP.
Implantes con Sustitución del LCP.
(Cruciate Sacrifice -CS- / Posterior stabilized –PS-).
En pacientes ancianos con escasa demanda funcional el LCP puede sacrificarse sin necesidad de incorporar insertos con tetón PS.
En otros modelos protésicos Medial Pivot, como el preferido por el autor, la estabilidad anteroposterior viene dada por una alta congruencia femorotibial interna y por tanto tampoco necesita poste en el inserto.
Prótesis Triathlon CS y PS de Stryker, y Prótesis Evolution Medial Pivot de Microport.
El resto de modelos PS requieren la realización de un cajetín femoral donde se alojará el poste del inserto para sustituir la función del LCP.
Destacar en estos modelos PS que no existe ninguna estabilidad medio-lateral ni rotacional. Únicamente sustituyen la función del LCP en cuanto a la traslación posterior del fémur sobre la tibia.
Es muy interesante comprobar que los modelos PS con insertos no ultraconguentes también presentan movimiento paradójico entre 0 y 60º(10).
Implantes de moderada constricción / semiconstreñidos .
(CCK –Constrained Condilar Knee- o VVC – Varus-Valgus Constrained).
Cuando el LLI no es totalmente competente o existen dificultades para compensar los espacios en extensión y flexión, nunca mayores de 5-7º, podemos utilizar un cajetín femoral de mayor tamaño y un poste de mayor tamaño que suele precisar un armazón o poste metálico.
Esta configuración nos permite cierta estabilidad en rotación y una discreta estabilidad medio-lateral.
Si existe una inestabilidad importante en flexión el riesgo de luxación en flexión contraindica el uso de este tipo de implante.
Implante CCK Evolution Medial Pivot de Microport.
Diferencias radiológicas entre a) una Prótesis Advance Medial pivot stemmed PS sin cajetín femoral ni tetón en el inserto, b) una prótesis Advance PS con cajetín femoral e inserto PS y c) una Prótesis CCK con gran cajetín femoral, mayor tetón en el inserto tibial y alma metálica visible en las radiografías. Existe un tetón de mayor tamaño con un alma metálica que aumenta su resistencia.
Implantes de alta constricción –prótesis en bisagra-.
Cuando el LLI es incompetente es necesaria su sustitución mediante una prótesis que impida solicitudes en varo valgo.
El componente femoral y el tibial se hallan unidos mediante un mecanismo de bisagra.
Aquí incluimos también las prótesis rotacionales tipo LINK.
También están indicadas en pacientes ancianos con deformidades severas en varo o valgo en las que será complejo conseguir un adecuado balance ligamentoso.
El inconveniente de las prótesis bisagradas es el mayor riesgo de aflojamiento al aumentar la solicitud de cargas sobre el implante y no sobre el hueso.
Prótesis Rotacional endomodel y bisagra de Waldemark link. La bisagra pura no ofrece posibilidad de rotación.
