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La inestabilidad rotuliana es una condición caracterizada por luxaciones o subluxaciones repetidas de rótula secundarias a traumatismos mínimos. Se sabe que es más común en mujeres y en la mayoría de las ocasiones bilateral. La incidencia de episodios de luxación de rótula en la población comprendida entre los 10 y los 17 años es de 29 casos por cada 100.000 habitantes.
Después de un primer episodio de luxación el porcentaje de recurrencia tras tratamiento conservador oscila entre un 15 y un 44%.
La rótula se luxa normalmente a lateral. Cuando ocurre una luxación medial es normalmente iatrogénica, después o como resultado de una liberación amplia del retináculo lateral o a un retensado excesivo de las estructuras mediales.
La etiología
La etiología de la inestabilidad rotuliana es multifactorial y se asocia normalmente con factores anatómicos, morfológicos y dinámicos originados en la AFP y/o en la extremidad completa:
Lo factores anatómicos pueden ser locales, rotacionales o defectos de alineación; genu valgo, genu recurvatum.
- Locales:
Tróclea femoral: displasia troclear.
Patela: hipoplasia rotuliana.
Relación entre la tróclea y la patela: rótula alta.
Tuberosidad anterior de la tibia
Tejidos blandos: atrofia del vasto medial oblicuo, laxitud de retináculo medial, lesiones del ligamento patelofemoral medial (LPFM), contractura de estructuras laterales o laxitud ligamentosa.
- Rotacionales:
Anteversión acetabular (AVA)
Anteversión femoral (AVF)
Torsión tibial externa (TTE).
- Defectos de alineación; genu valgo, genu recurvatum.
Factores dinámicos
Interacción de las estructuras anatómicas durante la flexo-extensión.
Para planificar un enfoque terapéutico en el que se consideren las características singulares del paciente con inestabilidad rotuliana es necesario comprender la acción de los componentes neuromusculares, ligamentosos y morfológicos para realizar un tratamiento dirigido a corregir los problemas morfológicos y funcionales existentes evitando compensar estos defectos creando anomalías anatómicas secundarias.
Anatomía y biomecánica aplicada
El desplazamiento normal de la rótula es un proceso que requiere de estabilizadores estáticos y dinámicos, comprendiendo un complejo balance de estructuras ligamentosas, óseas, alineación de extremidad inferior y activación muscular.
Los estabilizadores estáticos incluyen los contornos óseos del fémur, un perfil rotacional normal (anteversión femoral proximal y torsión tibial externa), e integridad del LPFM (que actúa como una rienda estática que estabiliza la rótula). El cuádriceps, fundamentalmente el vasto medial oblicuo (VMO), representa el principal estabilizador dinámico. Un desequilibrio entre el VMO y el vasto lateral oblicuo puede contribuir a la inestabilidad rotuliana.
El surco troclear tiene una geometría compleja en términos de profundidad y anchura (la faceta lateral del surco troclear es normalmente más prominente a nivel anterior, previniendo el desplazamiento lateral de la rótula). Cualquier grado de displasia troclear o la correspondiente hipoplasia de rótula disminuyen la estabilidad inherente de la articulación femoropatelar.
La alineación del miembro también juega un papel importante en el desplazamiento rotuliano, representando un aumento del ángulo Q (ángulo formado por la intersección entre una línea que va desde la espina ilíaca anterosuperior (AIAS) hasta el centro de la rótula y otra que va desde el centro de la rótula hasta la tuberosidad anterior de la tibia (TTA)) un factor de riesgo para la inestabilidad rotuliana.
La media del ángulo Q es de 14° en mujeres y 17° en hombres.
Este valor se incrementa en presencia de genu valgo, aumento de la anteversión femoral, aumento de la rotación externa tibial o una TTA lateralizada.
El LPFM es un importante restrictor de partes blandas de la traslación de la rótula durante la primera fase de flexión, actuando como estabilizador principal entre los 0° y los 30° de flexión de rodilla.
En este rango, el LPFM se tensa en extensión completa, sirviendo de guía a la rótula para que se encaje en la tróclea durante las primeras fases de flexión.
Cualquier grado de rótula alta contribuye a dificultar este mecanismo, por lo que contribuye a la subluxación lateral de la rótula.
Entre los 30° y los 60° de flexión, la rótula se desplaza medialmente y comienza a centrarse en el surco, estando plenamente encajada en el surco troclear entre los 60° y los 90° de flexión.
Por encima de los 90° la rótula se inclina para que la faceta rotuliana medial articule con el cóndilo femoral medial, y a 135° de flexión o más la faceta rotuliana inferior contacta con el borde lateral del cóndilo femoral medial.
El diagnóstico.
Una historia clínica exhaustiva y una exploración física precisa son herramientas esenciales por un correcto diagnóstico.
Las luxaciones y subluxaciones rotulianas a menudo son más discapacitantes para el paciente que la inestabilidad ligamentosa aislada de la rodilla, en los casos de inestabilidad rotuliana la rodilla se afloja repentinamente por traumatismos mínimos en actividades cotidianas mientras que en las inestabilidades ligamentosas la rodilla normalmente falla sólo cuando se la somete a actividad deportiva.
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