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Historia Clínica
La fractura de la meseta tibial puede ser causada por una carga axial con varo o valgo, en gente joven suele ser por precipitación, traumatismo deportivo severo (ski), accidente de coche. En ancianos, osteoporóticos puede ser por un trauma leve. El platillo tibial externo se lesiona más frecuentemente que el platillo medial. Hay series que publican que un 60% unicondilares, (siendo un 90% del platillo tibial externo), 10% espinas tibiales y un 30% bicondilares, esto se puede resumir en; entre un 55-70% el platillo externo, entre el 10-23% el platillo medial. Estos porcentajes pudieran estar cambiando.
La fractura del pivote central se produce por un traumatismo directo sobre la tibia proximal con la rodilla en flexión. (Caida de una bicicleta). También se puede producir por hiperextensión y varo o valgo (colisones de tráfico o accidentes deportivos). Las fracturas de la TTA son infrecuentes en adultos. Las fracturas de las espinas tibiales se presentaran con derrame articular y dolor. Pueden presentar una lesión de la inserción del ligamento cruzado anterior y mostraran una inestabilidad anteroposterior. Son extrañas las avulsiones de la inserción del ligamento cruzado posterior.
Aspectos Clínicos
Las fracturas del platillo tibial se presentaran con derrame articular y la tumefacción la encontraremos en el platillo tibial medial, lateral o ambos. Cerca del 30% de las fracturas de meseta tibial están asociadas a lesión ligamentosa. Las fracturas del platillo lateral con la lesión del ligamento colateral medial o el ligamento cruzado anterior. Las fracturas del platillo tibial medial con la lesión del ligamento lateral externo o el ligamento cruzado posterior.
Recuerdo anatómico
Hemos de tener presente que la meseta tibial externa tiene una forma convexa y está de media 0,5 cm más elevada que la meseta medial. La meseta medial tiene una forma cóncava.
Actualización en el tratamiento de fracturas de meseta tibial
“Hasta hace unos años la rodilla y las fracturas de meseta solamente se habían enfocado desde el abordaje anterior y esto, si no resolvemos bien la parte ósea, nos genera una inestabilidad a nivel de la rodilla. Es por esto que por mucha estructura ligamentosa o muscular que queramos resolver, si el problema es óseo, crea una inestabilidad de la rodilla, por eso es importante resolver este problema que afecta principalmente a pacientes jóvenes.”
Vías de abordaje
Existen diferentes abordajes en función del tipo de fractura y preferencias del cirujano. Una cosa a recordar es que si realizamos 2 abordajes, hemos de mantener una distancia mínima de 4 traveses de dedo, unos 8 cm, entre una incisión y la siguiente.
-Una sola incisión longitudial anterior.
Este abordaje nos limita el acceder a las zonas posteromedial o posterolateral. Requiere una gran exposición. Provoca una esqueletización de la tibia con la consiguiente desvascularización. La incisión distal queda sobre la cresta anterior tibial, lo cual puede comprometer la síntesis. Actualmente, cada vez en menor uso.
-Abordaje lateral.
Existe el abordaje lontitudinal que se extiende desde fascia lata, tubérculo de Gerdy y cara lateral de tibial. Este abordaje, requiere la desinserción del menisco externo de su capsula. Daremos unos puntos al borde rojo del menisco para una vez acabada la síntesis podamos reanclar el menisco a la capsula y a parte de la cintilla iliotibial.
-Abordaje lateral submeniscal en “J” invertida.
La incisión la haremos en forma de “J” desde 1 cm por encima de la cabeza del peroné a buscar tubérculo de Gerdy y luego descender por la parte lateral de la cresta tibial. Identificaremos el espacio submeniscal y daremos unos puntos al menisco para poder traccionar de él para movilizarlo. Al cierre, lo reanclaremos sobre la placa que utilicemos.
-Abordaje posteromedial.
Recomendado por alguno de nuestros profesores, el abordaje de Lobenhoffer[i] fué publicado en el 2003 en Alemán.
Estos son sus pasos:
- Paciente en decúbito supino.
- Rodilla en flexión.
- Identificar la pata de ganso.
- Incisión sobre borde posteromedial de la tibia.
- Identificar los isquiotibiales y los aislarlos en paquete, que se puedan mover para facilitar el deslizamiento de la placa.
Atención con el ligamento colateral medial. Este abordaje es importante en las fracturas con un trazo con cizallamiento, en este tipo de fracturas hay que colocar la placa posteromedial para evitar el deslizamiento de la fractura.
En esta figura vemos que el trazo se ve sometido a fuerzas de compresión sobre la parte posteromedial y provocan un desplazamiento del fragmento. La mejor solución biomecánica para detener este desplazamiento es la colocación de una placa posteromedial.
-Abordaje posteroexterno.
Abordaje difícil. Existen varias opciones con o sin osteotomía de la cabeza del peroné. Proponemos el abordaje de Lobenhoffer[ii] para el abordaje con osteotomía de la cabeza y el abordaje de Frosch [iii] / Galla-Lobenhoffer[iv] sin osteotomía de la cabeza.
Ambos con sus ventajas e inconvenentes. En nuestra opinión quizás el de frosch tiene menos morbilidad (no hay osteomía de la cabeza).
