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La osteotomía de fémur proximal permite hacer correcciones en uno o más planos en un solo tiempo quirúrgico, podremos corregir trastornos rotacionales; marcha inter o extra rotada, antecurvatum, recurvatum, coxa vara congénito o traumática o coxa valga …
Los Objetivos del tratamiento deben ir destinados a preservar la cadera a largo plazo, realinear el extremo proximal del fémur, restituir la correcta mecánica muscular y/o corregir los defectos al caminar.
¿Qué buscamos en la radiografía?
Ante la sospecha debemos buscar un angulo cervico-diafisario. en el caso que esté aumentado realizaríamos osteotomía varizante, si está disminuido, osteotomía valguizante.
También debemos buscar la prresencia de cobertura acetabular y ver si el acetábulo es bueno. Medir el porcentaje de migración, ver si está roto o no el arco de Shenton y mirar la distancia entre el origen y la inserción del glúteo medio.
Osteotomía femoral varizante/desrotadora
La osteotomía de fémur varizante es mucho más común que la valguizante, un ángulo cérvico-diafisario normal tiene 135º. Debemos tener una radiografía bien tomada, para poder medir adecuadamente el ángulo cérvico-diafisario y de esa manera, conocer los grados exactos que debemos corregir.
¿Cómo calculamos el ángulo de corrección?
• Método funcional (descrito por el Dr. Muller)
Sobre una Rx, dibujamos el extremo proximal del fémur y el acetábulo y trazamos una línea medio-diafisaria. Rotamos el papel de dibujo hasta que la cabeza femoral quede bien cubierta en el acetábulo. Ahora trazamos una nueva línea medio-diafisaria.
El ángulo entre las dos líneas, es el ángulo de corrección necesario.
• También podemos utilizar la aplicación Bone ninja.
Osteotomía femoral proximal
en niños y adolescentes
(Pulsa la foto para acceder)
‘’Los ortopedistas infantiles se enfrentan permanentemente a niños y adolescentes con patologías de cadera. La osteotomía de fémur proximal es un procedimiento versátil y relativamente necesario con frecuencia para obtener la mejor garantía de movilidad articular a largo plazo….’’
Corrección de rotación
La rotación puede medirse de forma clínica. Situamos al paciente en decúbito prono; con la mano izquierda estabilizamos la pelvis y con la mano derecha en el tobillo, rotamos la cadera. Medimos así la rotación interna y externa de la cadera.
Podemos medir con un goniómetro o con inclinómetro (incluso, digitales)
En los niños con parálisis cerebral hay correlación directa entre la severidad del grado del gross motor y las alteraciones e el extremo proximal del fémur.
El gross motor I, II y III tienen un incremento progresivo con un promedio de 40º de anteversión femoral que se estabiliza para los grupos IV y V. El ángulo cérvico-diafisario y el índice de migración de Reimer, es progresivo en todos los grados.
También debemos saber que en niños el extremo proximal del fémur remodela y puede remodelar, cuando se operan a los 4-5 años de edad, hasta 20º.
¿Qué material podemos utilizar?
- Placa LCP pediátrica: viene de varios grados, de distintos orificios. Es muy versátil. El costo es un poco elevado. Se recomiendan en pacientes con fragilidad ósea ya que dan más estabilidad.
- Placa doble acodada típica: ha sido el gold standard durante años. Es más barata. La lámina en la cabeza le da estabilidad axial. Si el hueso es débil, puede fracasar con facilidad
- En niños pequeños que solo necesitan acortamiento, se puede usar una placa recta.
“Todo cambio del extremo proximal del fémur, tendrá consecuencias en el resto de la extremidad”. Escucha a nuestro explicarlo.
Posicionamiento del paciente para la operación
El posicionamiento del paciente es a gusto del cirujano y existen diferentes opciones
De cúbito supino, al autor se le hace difícil esta posición, de cúbito lateral, según el autor es buena siempre y cuando se opere una sola cadera y de cúbito prono es la posición que defiende el autor.
Se pueden operar las dos caderas al mismo tiempo mediante cirugía en espejo, misma posición de examen en consulta, es un abordaje sencillo, buena visión, no molesta al glúteo, es una cirugía cómoda.
Pasos de la técnica quirúrgica
- Abordaje lateral
- Disección por planos hasta la fascia
- Desinserción del glúteo
- Colocación de la placa, ingreso. Debemos saber el ángulo de la placa, la cantidad de grados que se desea corregir. Sumamos los grados de corrección a la angulación de la placa = ÁNGULO DE ATAQUE.
Se coloca un primer shanz para la anteversión femoral, se posiciona la guía de ángulo paralela a este shanz, se pasa el primer pin. En la visión axial, se ve en el centro del cuello y luego se corrobora en el plano frontal. Se coloca el resto de los pines.
Si hay que corregir rotación se coloca un pin proximal y uno distal diafisario con una guía de ángulos. Se realiza la osteotomía y se coloca la placa en extremo proximal. Para realizar la corrección en el extremo distal. Si hay que desrotar, el autor recomienda una pinza de kern o de lane que sujete con fuerza la lámina a la diafisis y se prueba la rotación doblando la rodilla 90º. Si está correcta, se fijan los tonillos diafisarios y si no, se afloja la pinza, se rota el fémur hasta la posición ideal, se aprieta la pinza y se mide.
Sobre el autor Dr.Pablo Romero Larrauri
El Dr.Pablo Romero Larrauri, es jefe del Servicio de Ortopedia de la Clínica San Juan de Dios, en Lima Jefe del Programa de Neuroortopedia de la Clínica Internacional. Coordinador del Laboratorio de marcha, de la Clínica San Juan de Dios.
