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Se denomina metatarsalgia al dolor en la parte anterior del pie, es una de las primeras causas de dolor en el antepié, que está aumentando como motivo de consulta a causa del aumento de peso y obesidad cada vez más frecuente y al aumento de la práctica deportiva habitual de atletismo, running, etc. Debemos de saber que la metatarsalgia es un síntoma, no una patología.
Se describe un predominio en el sexo femenino, en el 88.5%, existen factores congénitos predisponentes, así como una notable influencia del calzado de tacón alto, que ocasiona una sobrecarga del antepié. Asimismo, existen factores anatómicos y biomecánicos que deben considerarse para detectar las causas de este dolor.
La metatarsalgia no sólo se limita al dolor plantar, puesto que el dolor, aunque más frecuentemente es plantar, puede ser dorsal, lateral, medial o una combinación de estos, el dolor se acompaña generalmente de hiperqueratosis, deformidad de los dedos en garra o martillo y subluxación o luxación de la articulación metatarsofalángica.
Es importante entender la metatarsalgia en un contexto de afectación mecánica del pie, por lo tanto, deben intentar corregirse todas las afectaciones en conjunto.
El tratamiento conservador es el de elección y debe intentarse por un tiempo no inferior a 6 meses. Se incluye el uso de zapatos anchos, sin tacones, protectores metatarsales o plantillas con una almohadilla o una barra metatarsal colocada detrás de la cabeza dolorosa. Si dicho tratamiento falla, se debe buscar la corrección que permita mejorar la alteración existente, principalmente mediante osteotomías y/o actuación sobre partes blandas.
Sólo cuando el tratamiento conservador no es efectivo, se puede plantear el tratamiento quirúrgico.
El objetivo de la cirugía es restablecer la carga normal del antepié durante la marcha y aliviar el dolor. El tratamiento de las metatarsalgias se debe enfocar de entrada como un problema mecánico y buscar la corrección que permita mejorar la alteración existente, principalmente mediante osteotomías y/o actuación sobre partes blandas.
Si existen problemas distintos o añadidos al mecánico, se deberá tener en cuenta, ya que posiblemente necesitará una solución distinta o complementaria, ante todo debemos diferenciar si se trata de una metatarsalgia estática (Rocker II) o propulsiva (Rocker III).
Las osteotomías de los metatarsianos laterales pretenden disminuir el excesivo apoyo de las cabezas de los metatarsianos actuando ya sea sobre la flexión dorsal, sobre el acortamiento o bien sobre el desplazamiento, asociando la flexión dorsal y retrasando las cabezas metatarsianas. La dificultad principal de estas osteotomías reside en el control de la corrección deseada: una corrección insuficiente predispone a la recidiva, mientras que una corrección excesiva conlleva una pérdida de la armonía del arco metatarsiano distal con una afectación de los radios adyacentes y metatarsalgias de transferencia.
Metatarsalgias del tercer Rocker (propulsivas)
En caso de fórmulas metatarsales afectadas debemos acercarnos a la fórmula de Maestro. Esto implica acortar la longitud de los metatarsianos largos para conseguir la forma de parábola característica, la técnica de elección es la osteotomía de Weil.
Un problema que surge a menudo son las rigideces frecuentes de la articulación metatarsofalángica, estas se producen porque la osteotomía es intraarticular y porque al realizar acortamientos de los metatarsianos, el eje de rotación de la cabeza del metatarsiano desciende dificultando la movilización de la articulación metatarsofalángica.
Para evitarlo Maceira propuso una variante de esta técnica, la llamada osteotomía cervical triple o triple osteotomía, en donde además de acortar el metatarsiano, se logra una elevación del mismo, manteniendo el eje de rotación articular alineado con la diáfisis sin alteración de la musculatura interósea y con el beneficio de la descarga plantar de la cabeza. Esta ostetotomía consiste en un corte vertical para resecar la “visera” anterior y otro paralelo al primero para adelgazar el grosor del hueso, con ello se consigue que el eje de rotación no descienda y se mejora la rigidez.
La triple osteotomía se indica cuando hay una alteración de la parábola por una excesiva longitud de los metatarsianos menores, es decir, la que se produce en el 3º rocker o fase de despegue. En este momento de la marcha con el pie verticalizado, los metatarsianos más largos reciben el contacto del suelo primero además de la fuerza cizallante de la rotación externa de la pierna.
Triple osteotomía de Weil
La orientación de la osteotomía debe ser paralela al suelo, como la angulación de los metatarsianos respecto al suelo va descendiendo de medial a lateral, la orientación de la osteotomía también sigue este mismo patrón. El abordaje para esta técnica puede ser transversal a nivel de las cabezas de los metatarsianos o longitudinal entre los espacios 2-3 y 4-5.
Se pueden fijar o no las osteotomías.
- Si se fijan, el antepié no puede adaptarse ante un cálculo poco preciso, pero existe menos riesgo de desplazamiento secundario de la osteotomía.
- En cambio, si no se fijan, con la misma carga se acaban de distribuir exactamente por donde precisan para equilibrar (pero el riesgo de desplazamientos no deseados también aumenta).
- Otra razón para no fijar las osteotomías es la mala calidad ósea y se considera que la síntesis no será correcta o puede fracturar el hueso con su introducción. Son excepcionales las pseudoartrosis.
Nuestros profesores hablan
¿Incisión longitudinal doble, única transversal? ¿Escopia en quirófano?
Paso a paso de la osteotomía de Weil
- La cirugía de la osteotomía de Weil se inicia con una incisión en el dorso del pie. El autor prefiere la longitudinal a nivel de los radios 2-3 o 4-5 según los metatarsianos que se deban acortar.
- Se realiza una disección cuidadosa hasta esqueletizar la parte distal de los metatarsianos correspondientes. Con dos separadores tipo Hass es fácil lograr una buena exposición.
- Se realiza en este punto una osteotomía oblicua, paralela al suelo, desde distal y dorsal a proximal y plantar logrando una retracción de la cabeza (el punto de inicio es el límite dorsal del cartílago de la cabeza).
La distancia del retroceso de la cabeza se corresponde con los milímetros que se ha decidido acortar el metatarsiano, al realizar esta maniobra la cabeza desciende y se modifica el eje de rotación de la cabeza del metatarsiano.
- Para compensarlo, se realiza el triple Weil descrito por Maceira. Consiste en hacer un segundo corte vertical para resecar la visera y un tercer corte paralelo al primero para adelgazar el fragmento óseo remanente.
- Se puede fijar la osteotomía con tornillos tipo twist-off o canulados de 2mm o menos.
- La piel se puede cerrar directamente con una sutura no reabsorbible de 3/0.
- Se coloca un vendaje en corbatas.
- Es muy importante asegurarse que los pulpejos de los dedos contacten con el suelo, ya que esto indica buen balance de partes blandas.
El postoperatorio
Las curas se realizan de manera semanal durante el primer mes y a los dos meses, el zapato neutro de cirugía de antepié es básico y se debe utilizar durante el primer mes, pues protege la síntesis.
¿Qué opinan nuestros profesores?
¿Zapato plano rígido, tacón invertido, descarga completa??
Durante el postoperatorio, el paciente debe realizar la movilización pasiva (y después activa) de las metatarsofalángicas mediante ejercicios suaves de flexoextensión.
