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La artroplastia total de cadera ambulatoria se consolida como una técnica segura, eficaz y eficiente en pacientes seleccionados.
La cirugía de reemplazo articular de cadera sin ingreso, o ambulatoria, nace del «descontento» constructivo, de la necesidad de cuestionar y mejorar la práctica diaria, como bien señalaba Thomas Edison. Esta inquietud es la que ha impulsado la implementación de mejoras en la atención a los pacientes, buscando un beneficio tanto para ellos como para el sistema sanitario.
Objetivos reales de los protocolos de recuperación optimizada
Se enfatiza que el objetivo primordial de los protocolos de recuperación optimizada (ERAS) en artroplastia no es simplemente acortar la estancia hospitalaria, sino buscar que el paciente «esté antes mejor, con menos complicaciones». Se trata de reducir la morbilidad y el tiempo de convalecencia general.
Esto implica una serie de componentes clave que transforman la atención al paciente:
- Una adecuada preparación del paciente.
- Optimización de la técnica quirúrgica.
- Uso de medicación perioperatoria específica.
- Una movilización precoz fundamental.
- Establecimiento de criterios de alta funcionales, no solo temporales.
Evolución de las estancias y el papel del COVID-19
La literatura generalmente describe al candidato ideal para cirugía ambulatoria como un paciente sano. Se mencionan criterios comunes como edad (p. ej., no más de 70 años en algunos estudios), no ser fumador y no tener problemas cardíacos significativos. En el Hospital Clínic, los criterios para seleccionar pacientes incluyen:
- No tener una edad muy avanzada.
- Ausencia de cardiopatía isquémica.
- Diabetes bien controlada (buen control glucémico).
Se han diseñado scores para ayudar a determinar con fiabilidad qué pacientes se beneficiarán más, aunque también hay escuelas que no realizan una selección tan estricta.
Una clave importante es que «no todo lo que preves que va a ser ambulatorio acabará siendo ambulatorio». Se hace referencia a un estudio donde casi uno de cada cuatro casos programados como ambulatorios finalmente requirieron ingreso, subrayando la necesidad de tener previsión de camas. En la experiencia del ponente con 27 candidatos, solo 14 fueron finalmente dados de alta el mismo día, debido a factores como control glucémico o programación quirúrgica (los pacientes para cirugía ambulatoria idealmente deben operarse a primera hora de la mañana).
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El criterio funcional de alta y la continuidad asistencial
Más que un tiempo fijo de ingreso, el alta se basa en criterios funcionales: dolor controlado, caminar suficientemente bien, sentirse seguro, no marearse, etc. Es fundamental que el paciente tenga accesibilidad a los profesionales tras el alta y no se desvincule del sistema sanitario, para evitar que cualquier duda o problema termine en una visita a urgencias.
Experiencia práctica y desafíos logísticos
Se compartió la experiencia iniciando el programa, destacando un primer caso exitoso en un exjugador de rugby, fuerte y motivado, que prefirió el alta el mismo día. A pesar de los temores iniciales sobre posibles complicaciones en casa (caídas, tromboembolismo, infarto), se procedió con criterios restrictivos.
La implementación de estos programas implica una mayor carga de trabajo inicial y una meticulosa coordinación:
- Programar a primera hora.
- Realizar radiografía intraoperatoria con componentes definitivos para evitar demoras.
- Control de hemoglobina en el postoperatorio inmediato.
- Estrecha coordinación con enfermería y anestesia. Se señala que la dosis y duración de la raquianestesia puede influir en la recuperación y el alta, e incluso se mencionan estudios que comparan anestesia general con raquianestesia en este contexto.
La única complicación directa en la serie de casos ambulatorios del ponente fue una caída con fractura periprotésica un mes después del alta.
Seguridad y resultados: ¿Qué dice la evidencia?
Sobre la seguridad, se alude a literatura donde no se encontraron diferencias significativas en complicaciones entre cirugía ambulatoria e ingreso convencional. Se subraya que las complicaciones serias suelen ocurrir días después del alta, independientemente de si esta fue el mismo día o posterior.
Se hace referencia a un artículo que compara pacientes ambulatorios con ingresados, mostrando tasas de complicaciones (infección, problemas cardíacos) similares. De forma destacada, se menciona un metaanálisis que incluye 582.000 casos, el cual concluye que las prótesis ambulatorias tienen resultados comparables e incluso, potencialmente, menos complicaciones que las que requieren ingreso, aunque se advierte sobre el posible sesgo de selección de pacientes más sanos para la vía ambulatoria.
Una evolución gradual: «Win-Win» si se implementa correctamente
La cirugía ambulatoria debe ser una consecuencia de una evolución y un proceso de probada seguridad, no un cambio brusco. Para el sistema nacional de salud, menos días de ingreso suponen una ventaja económica y una menor tasa de complicaciones, que a su vez evitan nuevos ingresos y consumos de recursos.
Los riesgos para el paciente radican en una mala selección, un alta basada en criterios de tiempo y no funcionales, un seguimiento inadecuado o dificultades de acceso al sistema. Sin embargo, si funciona bien, con protocolos que priorizan la seguridad y optimizan resultados (caminar antes, menor dolor, mejor autonomía), se convierte en una situación «win-win» tanto para el paciente como para el sistema.
Conclusión: ¿Cómo empezar? Un enfoque escalonado
Para los hospitales que deseen implementar estos programas, se recomienda un proceso gradual:
- Analizar el proceso y los protocolos de recuperación optimizada actuales.
- Identificar puntos de mejora para llevar las estancias de 2-3 noches a una noche de forma cómoda y consistente para un porcentaje significativo de pacientes.
- Una vez consolidada la estancia de una noche (tras uno o dos años), plantear el salto a la cirugía ambulatoria.
- Es crucial «quemar etapas» y trabajar la cultura del equipo, ya que la idea de la cirugía ambulatoria puede generar resistencias iniciales. Se debe fomentar la comprensión de que una estancia hospitalaria prolongada no siempre aporta beneficios y sí ciertos riesgos (errores de medicación, infecciones, etc.).
- La correcta ejecución técnica de la cirugía es fundamental: una prótesis bien planificada y colocada (sin dismetrías, sin alteración excesiva del offset) es clave para un buen resultado funcional.
- Involucrar a todo el equipo multidisciplinar (cirugía ortopédica, anestesia, fisioterapia, enfermería de planta y quirúrgica) en el diseño y la implementación del proceso.
Se concluye que, si bien el abordaje anterior puede facilitar la recuperación temprana, casi la mitad del éxito radica en la buena ejecución técnica y planificación, independientemente del abordaje específico, dentro de un protocolo de recuperación optimizada bien estructurado y con el compromiso de todo el equipo.
Referencias:
- Aggarwal, V. K., et al. (2023). Outpatient versus Inpatient Unicompartmental Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-analysis of 582,652 Patients. The Journal of Arthroplasty, 38(8), 1537-1547.e1. (Nota: La ponencia hace referencia a un metaanálisis de aproximadamente 582.000 casos en el contexto de la seguridad de la cirugía ambulatoria. Este estudio, aunque específico de artroplastia unicompartimental de rodilla, coincide notablemente con la cifra y el periodo temporal, sirviendo como ejemplo de la magnitud de los datos que se analizan en cirugía articular ambulatoria).
