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Una tenodesis es la fijación de un tendón a un hueso, habitualmente al lugar de donde se desprendió o un lugar diferente al original. Cuando realizamos una tenodesis del tendón de la PLB, al ser la porción intraarticular del tendón una estructura estática, es la corredera la que se desliza sobre el tendón. En la tenodesis desvinculamos la inserción del tendón en la glena y eso hace que deje de haber este sliding effect en la corredera.
La tenodesis
En cuanto a las opciones fijación cualquiera es válida, fuera de la corredera será subpectoral. En la corredera podemos optar por el margen articular, el suprapectoral y tenodesis blanda (el auto, esta última, no la realiza porque hay suficientes estudios que explican que la fijación al hueso da mejores resultados).
Es difícil elegir una técnica cuando la literatura no deja clara sus ventajas
Llegado el momento de elegir la distancia, en cada técnica, hay una posición en la que se supone donde deberíamos dejar el tendón para reproducir la anatomía. La longitud del tendón es más constante en su porción intraarticular (suele ser siempre unos 25 mm más o menos), a diferencia de las otras técnicas donde la longitud puede variar.
Esto cobra importancia cuando utilizamos tonillos interferenciales (para hacer la tenodesis en el margen articular y en el subpectoral).
En la siguiente tabla puedes observar las medidas.
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A continuación podemos observar diferentes imágenes. La porción intraarticular del bíceps mide alrededor de 25 mm de forma constante. Para la fijación con tornillo interferencial en el margen articular, para dejar 2 mm de margen para el tendón, un tornillo de 23 mm mantendría una apropiada relación longitud-tensión de la tenodesis.
En las siguintes imagenes observamos una Tenodesis subpectoral. La unión musculotendinosa de la PLB se encuentra debajo del tendón del pectoral mayor, aproximadamente 25 mm por debajo del borde superior del tendón del pectoral, y 20 mm por encima del borde inferior. Suele dejarse alrededor de 15 mm de tendón tras realizar la resección. La perforación para el implante se realiza 20 mm por encima del borde inferior del tendón del pectoral, pudiendo utilizarse un tornillo de 12 mm para dejar un poco de espacio para el tendón.
Referencia: Anatomy of the Biceps Tendon: Implications for Restoring Physiological Length- Tension Relation During Biceps Tenodesis With Interference Screw Fixation. Patrick J. Denard, M.D., Xuesong Dai, M.D., Brian T. Hanypsiak, M.D., and Stephen S. Burkhart, M.D. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 28, No 10 (October), 2012: pp 1352-1358.
Tenodesis en corredera
La tenodesis en corredera facilita la medición de la porción intraarticular del tendón. Hay una mejor calidad del tendón, por ende mejor fijación y es poco ya que invasiva no requiere abrir la corredera. Puede cursar dolor residual, directamente relacionado con la tensión de la tenodesis y tiene altos porcentajes de revisiones descritos.
El autor prefiere hacer una tenodesis relajada, para evitar estas secuelas.
Manejo de la Porción larga del bíceps (PLB)
en el hombro doloroso
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“El Manejo de la Porción larga del bíceps (PLB) en el hombro doloroso suele ser un tema muy polémico, causante de muchas discusiones. Las decisiones para el manejo de esta patología tienden a variar mucho entre cirujanos y también entre escuelas, por eso es importante conocer distintos puntos de vistas que te van a permitir conocer mejor esta patología.”
- Técnica de Lasso loop
Esta es la técnica que utiliza el autor, ya que le da muy buen resultado y cree que es sencilla.
Se ha de pasar a través del tendón una de las hebras del implante, mas tarde, a través del tejido rescatar la sutura restante. Sin sacar el resto del hilo, atravesamos a través del loop que dejamos y recuperamos el hilo de la misma hebra que estamos trabajando. Por último anudamos aunque algunas variantes prefieren hacer un doble lasso loop.
Sus ventajas son que biomecánicamente, es similar a un tornillo interferencial (siendo esta una técnica más agresiva) y nos permite utilizar el implante con una sutura extra para reparar también el manguito adyacente.
¿Por qué haces fijación con anclajes y sutura de lasso loop en vez de utilizar técnicas de tornillo interferencial?
El Dr. León comenta que es lo suficientemente parecido, biomecánicamente, a un tornillo interferencial, lo que le tranquiliza, y así lo aprendió duante su formación académica.
- Técnica relajada
Se dice que biomecánicamente es un poco más resistente, en ella se aumenta 5 mm más de la medida del tendón para dejar algo más relaja la tenodesis consiguiendo disminuir el dolor residual posterior. El autor mezcla esta técnica relajada con la del lasso loop (sin tornillo interferencial).
Para hacer una tenodesis relajada se debe elegir el punto por donde van a pasar los hilos.
Referencia: “Relaxed” Biceps Proximal Tenodesis: An Arthroscopic Technique With Decreased Residual Tendon Tension. Philippe Valenti, M.D., Ivan Benedetto, M.D., Ali Maqdes, M.D., Sara Lima, M.D., and Constantina Moraiti, M.D., Ph.D. Arthroscopy Techniques, Vol 3, No 5 (October), 2014: pp e639-e641.
- Suprapectoral
Esta técnica también implica un tornillo. Existe una variante anatómica poco frecuente; adherencias del tejido capsular. Estas deben liberarse para poder encontrar el tendón.
En la técnica se hace una fijación inicial temporal del tendón con una sutura, para poder mantener la tensión mientras se trabaja la porción suprapectoral. Una vez fijamos el tendón en esta posición, se puede hacer la tenotomía.
Cuando se completa la tenotomía, se pasa al espacio subacromial. Viendo este espacio desde un portal anterolateral, se pueden identificar la relación entre la porción larga del bíceps con el borde superior del pectoral. Se deben limpiar bien estas estructuras.
Luego, manteniendo la tensión desde el portal anterior donde tenemos la sutura, preparamos y hacemos el brocado unicortical (1mm mayor a la medición del tendón). La tenodesis se realiza cortando la porción sobrante del tendón.
- Key-hole technique
Esta técnica obtiene resultados similares al uso de un tornillo interferencial (sin uso de implante) y genera pocas complicaciones y un menor coste.
Tenodesis fuera de la corredera
- Subpectoral fuera de la corredera
El autor realiza esta técnica por “mini-open”, comenta que asombra el porcentaje un poco más elevado de complicaciones. Los que defienden esta técnica dicen que la ventaja es que evita la corredera, pero esto es discutible.
El Dr. León explica que utiliza esta técnica cuando no quiere tener ninguna duda, porque hay mucha compensación laboral. En rupturas agudas en la porción proximal (aunque cree que si se pueden, estos casos deben evitar operarse).
En casos de lesiones, rupturas o dolor tras una reparación previa artroscópica.
Conoce al autor Dr. Dr. León Ezagüi
El Dr. León Ezagüi,es cirujano especialista en patología de hombro y codo, y artroscopia, con formación nacional e internacional, e interés en una constante actualización y formación, actualmente en el Hospital Egarsat y el Hospital El Pilar.
