El deporte es fundamental para el desarrollo físico y social de nuestros hijos. Sin embargo, la creciente intensidad y especialización deportiva desde edades tempranas ha traído consigo un preocupante aumento en ciertas lesiones. Una de las más significativas, como nos explica el Dr. Juan José López Martínez, especialista en Ortopedia Infantil del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia), es la rotura del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) en niños y adolescentes.

Lo que antes era una lesión relativamente rara en esta población, hoy representa casi el 10% de todas las roturas de LCA, ¡uno de cada diez casos! Este incremento exponencial, observado de primera mano por expertos como el Dr. López, convierte a esta lesión en un verdadero «drama» para las familias y los jóvenes atletas, ya que implica largos periodos de inactividad y tratamientos complejos. En este post, desglosaremos la información clave compartida por el Dr. López para entender por qué ocurre, cómo se diagnostica y cuáles son las mejores estrategias de tratamiento y prevención.

La Rodilla en Crecimiento: Un Mundo Aparte

Entender la lesión de LCA en jóvenes requiere comprender que la rodilla de un niño o adolescente no es simplemente una versión más pequeña de la de un adulto. La diferencia fundamental radica en la presencia de la fisis o cartílago de crecimiento. Esta estructura es, como dice el Dr. López, un «amigo y enemigo».

Amigo: Permite que los huesos crezcan y tiene una capacidad de curación y remodelación asombrosa, lo que favorece la recuperación de muchas fracturas infantiles.
Enemigo: Es una zona de debilidad estructural. Un traumatismo que en un adulto rompería el LCA, en un niño puede causar una lesión en la fisis. Además, la cirugía cerca de la fisis conlleva el riesgo de alterarla, pudiendo provocar problemas de crecimiento (acortamientos, alargamientos o desviaciones angulares).

Más Allá de la Rotura: Diagnóstico Diferencial en Jóvenes

Cuando un joven atleta sufre un traumatismo en la rodilla, a menudo con un mecanismo de giro o valgo forzado, escucha un chasquido y presenta hinchazón con sangre (hemartrosis), la sospecha de lesión de LCA es alta. Sin embargo, en pacientes en crecimiento, el diagnóstico no es tan directo.

El primer paso esencial es siempre una radiografía simple. ¿Por qué? Porque en niños y adolescentes son frecuentes otras lesiones que pueden simular una rotura de LCA y que se ven en la radiografía:

Avulsión de la Espina Tibial: El LCA, en lugar de romperse, arranca el fragmento de hueso donde se inserta en la tibia. Es la lesión más común en los más jóvenes (<12 años).
Fractura «Sleeve» de Rótula: Un arrancamiento del cartílago y periostio de la rótula.
Epifisiolisis Tibial Proximal: Una fractura que afecta directamente al cartílago de crecimiento de la tibia.
Lesión Intersticial del LCA: El ligamento se deshilacha o rompe parcialmente (más común en adolescentes mayores).
La Resonancia Magnética (RM) confirmará el diagnóstico y evaluará lesiones asociadas (menisco, cartílago), pero la radiografía inicial es clave para descartar estas fracturas específicas de la edad pediátrica.

¿Por Qué Se Rompen el LCA los Jóvenes? Factores de Riesgo

El aumento de estas lesiones no es casualidad. Varios factores contribuyen:

Aumento de la Práctica Deportiva: Mayor número de horas, intensidad y competitividad desde edades tempranas.
Especialización Temprana: Centrarse en un solo deporte (mono-deporte) en lugar de practicar varios (multi-deporte) parece aumentar el riesgo al sobrecargar patrones de movimiento específicos y no desarrollar una base neuromuscular tan amplia.

Factores Intrínsecos:

Sexo Femenino: Las chicas tienen mayor riesgo (mayor laxitud ligamentosa, factores hormonales, anatomía diferente como la pelvis más ancha y diferencias en el control neuromuscular).
Anatomía: Genu recurvatum (hiperextensión), genu valgo («rodillas en X»), escotadura intercondílea estrecha, patela alta.
Otros: IMC elevado (obesidad), cirugía previa de LCA (en la misma rodilla o la contralateral), predisposición genética (aún en estudio).
Factores Extrínsecos: Deportes de contacto y pivote (fútbol, baloncesto, balonmano), uso de calzado inadecuado (tacos en césped artificial), mal estado del terreno de juego.
Tratamiento: Un Equilibrio Delicado – Conservador vs. Quirúrgico
Tradicionalmente, el miedo a lesionar la fisis llevaba a optar por un tratamiento conservador: inmovilización inicial, rehabilitación, uso de ortesis y, crucialmente, una modificación o abandono de la actividad deportiva de riesgo. Sin embargo, la evidencia ha cambiado esta perspectiva.

Estudios clásicos (Graf 1992, Aicroth 2002) y posteriores han demostrado que el tratamiento conservador en una rodilla con LCA roto e inestable conlleva una alta incidencia de lesiones secundarias de menisco y cartílago, que son a menudo irreversibles y aceleran el desarrollo de artrosis temprana. Por ejemplo, el estudio de Millet encontró que el riesgo de lesión meniscal aumentaba del 11% si se operaba antes de las 6 semanas al 36% si se operaba después.

Por ello, la tendencia actual es considerar la cirugía de forma más temprana, especialmente en adolescentes activos y con inestabilidad, para preservar la salud a largo plazo de la rodilla.

¿Quieres profundizar en los matices del tratamiento? El Dr. López lo explica detalladamente en su presentación.

Cirugía de LCA en Crecimiento: Minimizando Riesgos

La cirugía de LCA en un paciente con fisis abiertas es un desafío técnico. El objetivo es restaurar la estabilidad minimizando el riesgo de dañar el cartílago de crecimiento. Las claves son:

Técnicas Quirúrgicas Adaptadas:

Transfixiaria: Similar a la del adulto, cruza las fisis. Reservada para pacientes cercanos a la madurez esquelética (Tanner 4-5).
Todo-Epifisaria: Los túneles se realizan enteramente dentro de la epífisis (la parte del hueso por encima/debajo de la fisis), sin atravesarla. Es más segura para la fisis pero técnicamente más compleja.
Transfixiaria Parcial: Se respeta una fisis (generalmente la femoral, que contribuye más al crecimiento) y se atraviesa la otra (tibial) con un túnel vertical y pequeño (<9mm). Es la opción preferida por el Dr. López en Tanner 2-3.
Sin Túneles Óseos (Ej. Técnica de Kocher): Utiliza la cintilla iliotibial para crear una plastia extraarticular, sin perforar hueso. Indicada en los más jóvenes (preadolescentes, Tanner 1-2).
Precauciones Técnicas:

Usar túneles estrechos (<9mm).
Colocar los túneles lo más verticales y centrales posible.
Evitar injertos con pastillas óseas (HTH).
Evitar implantes que crucen la fisis (tornillos transfixiarios).
No usar aloinjertos (tejido de donante).
Tener cuidado con el anillo pericondral en técnicas extraarticulares.
¡Más Vale Prevenir! La Importancia de los Programas Específicos
Dado el aumento de las lesiones y la complejidad del tratamiento, la prevención es clave. Programas como el FIFA 11+ (y otros similares) han demostrado científicamente que pueden reducir la incidencia de lesiones de LCA hasta en un 50%.

Estos programas no solo previenen lesiones, sino que también mejoran el rendimiento deportivo al trabajar sobre:

Control neuromuscular.
Equilibrio y propiocepción.
Fuerza del core y de la musculatura de la cadera.
Técnica de salto y aterrizaje (evitando el valgo dinámico).
Es fundamental que clubes, entrenadores y familias incorporen estos calentamientos específicos en la rutina de los jóvenes atletas.

El Futuro ya está Aquí: Tecnología al Servicio de la Rodilla Infantil

La cirugía de LCA en crecimiento sigue evolucionando. Nuevas fronteras incluyen:

Reparación Directa del LCA: Técnicas como Ligamys® o BEAR® (Bridge-Enhanced ACL Repair) buscan estimular la curación del propio ligamento roto, utilizando suturas especiales, implantes dinámicos o matrices biológicas. Aunque los resultados a largo plazo aún están por consolidarse, son muy prometedores.
Planificación Quirúrgica Avanzada: El uso de reconstrucciones 3D a partir de RM o TC, la impresión de modelos óseos y el uso de guías quirúrgicas personalizadas y realidad virtual/aumentada en quirófano (como las desarrolladas por empresas como PlanificacionQuirurgica.com) permiten al cirujano planificar y ejecutar la cirugía con una precisión milimétrica, asegurando la colocación óptima de los túneles y minimizando el riesgo para la fisis.
Conclusión: Un Llamado a la Acción
Las lesiones de LCA en niños y adolescentes son un problema creciente y complejo. Requieren un diagnóstico preciso (¡no olvidar la radiografía!), una cuidadosa consideración de los factores de riesgo y una decisión de tratamiento individualizada, sopesando los riesgos de la inestabilidad frente a los de la cirugía. La tendencia actual favorece una intervención quirúrgica más temprana utilizando técnicas que respeten la fisis. Sin embargo, la mejor estrategia sigue siendo la prevención activa mediante programas específicos. La tecnología nos ofrece herramientas cada vez más sofisticadas para mejorar la seguridad y los resultados de la cirugía cuando esta es necesaria.

Para una comprensión más profunda y visual de estas técnicas y conceptos, te recomendamos ver la presentación completa del Dr. Juan José López Martínez.

La entrada Lesión de LCA en Niños y Adolescentes: Guía Completa (Causas, Tratamiento y Prevención) aparece primero en aware.doctor.

Las posibles secuelas derivadas de la afectación de la placa fisaria que es la estructura responsable del crecimiento en longitud del hueso es una aspecto a tener también en cuenta. Una lesión de esta estructura puede provocar el acortamiento o la deformidad angular de la extremidad.

Asimismo al realizar la valoración de las fracturas en esta región debe considerarse la posibilidad de una lesión ligamentosa asociada que se encuentra presente hasta en un 30% de los casos.

Recurvatum tras epifisiolisis de tibia proximal

Clasificación

La clasificación de estas fracturas se establece en función de los criterios de Salter y Harris, haciendo distinción entre 5 tipos diferentes de epifisiolisis:

• Tipo I: afecta a la placa fisaria con disrupción completa de la fisis.
• Tipo II: trazo de fractura fisario y extensión metafisaria.
• Tipo III: trazo fisario y extensión epifisaria articular.
• Tipo IV: trazo de fractura que atraviesa metáfisis , fisis y epífisis.
• Tipo V: compresión longitudinal de la placa fisaria que provoca la lesión de la capa germinal de las células fisarias.

Las epifisiolisis tipo I y sobre todo las tipo II son las más frecuentes. En las epifisiolisis tipos III y IV hay extensión del trazo fracturario hasta la superficie articular , por lo que precisaran generalmente de reducción quirúrgica. Las fracturas tipo V se originan por compresión axial y el diagnóstico suele establecerse retrospectivamente por la aparición de puentes fisarios prematuros.

Son diferentes los factores que se han descrito como pronósticos sobre la posible aparición de secuelas en relación con este tipo de fracturas:

• Las epifisiolisis tipos III y IV son las de mayor riesgo pues los trazos de fractura transversales a la placa fisaria pueden poner en comunicación la circulación epifisaria y la metafisaria favoreciendo la aparición de puentes óseos.
• El crecimiento remanente, siendo de peor pronóstico en pacientes de menor edad.
• Traumatismos de alta energía pueden ocasionar lesiones de mayor entidad sobre la placa fisaria.
• La afectación del riego epifisario por afectación de la capa germinal.

Clasificación de Salter y Harris

Las fracturas fisarias en esta localización son el resultado de traumatismos con importantes fuerzas angulares varizantes o valguizantes pudiendo asociarse a cierto componente rotacional. Los casos más graves se relacionan con traumatismos en hiperextensión pudiendo comprometer la integridad de las estructuras vásculonerviosas que se encuentran en estrecha continuidad en la cara posterior de la rodilla.

El objetivo general del tratamiento de estas fracturas es restablecer la integridad fisaria de forma meticulosa mediante reducciones no forzadas y sistemas de fijación inocuos para la fisis. Asimismo será preciso restituir la superficie articular para prevenir la aparición de cambios degenerativos.[/norebro_text]

Fracturas extra articulares

• Fracturas fisarias del femur distal

Las Fracturas fisarias del femur distal son poco frecuentes (5% del total de fracturas fisarias) que generalmente se asocian con traumatismos deportivos de alta energía, aunque en la actualidad son más frecuentes los desplazamientos laterales en el contexto de traumatismos valguizantes o varizantes, clásicamente se asociaban a la hiperextensión del fragmento distal por lo presentaban una alta inicidencia de lesiones vásculonerviosas originadas por el desplazamiento posterior del borde agudo metafisario.

Borde agudo metafisario

Hasta en un 50% de los casos se asocian a detención del crecimiento lineal o angular de la extremidad y en ocasiones pueden confundirse clínicamente con lesiones ligamentosas siendo preciso recurrir a la resonancia magnética para el diagnóstico diferencial.

La epifisis femoral distal presenta unas particularidades anatómicas: la placa epifisaria no es lisa encontrándose escalonada por unas protusiones que se proyectan sobre la metáfisis y que se conocen como procesos mamilares. Esta disposición favorece la aparición de puentes óseos que pueden estar presentes hasta en un 50% de los casos por la mayor facilidad para lesionarse la capa de células germinales.

Por otro lado las inserciones ligamentosas son de localización epifisaria salvo la inserción distal del ligamento lateral interno, por lo que la placa fisaria queda más vulnerable.

Bloque epifisario.

El tratamiento quirùrgico se reserva para las fracturas desplazadas asociando a la reducción cuidadosa la estabilización mediante osteosintesis percutánea generalmente empleando agujas de kirshner.

Reducción quirúgica con osteosintesis percutánea

Se podrá realizar la fijación con tornillos canulados metafisarios en las fracturas Salter tipo II si el tamaño del fragmento metafisario lo permite.

Epifisiolisis femur distal Salter tipo II

La falta de reducción puede estar ocasionada por la interposición de tejido perióstico por lo que sería preciso en estos casos la reducción abierta.

En las fracturas III y IV es preciso restituir la congruencia de la superficie articular por lo que puede ser de utilidad la reducción bajo control artroscópico, estabilizando la fractura con tornillos metafisarios o epifisarios evitando atravesar la fisis.

Epifisiolisis Salter tipo III

• Fracturas fisarias de tibia proximal

Las Fracturas fisarias de tibia proximal son más infrecuentes (1% de las fracturas fisarias) ocasionadas también por importantes fuerzas angulares varizantes o valguizantes en el contexto de actividades deportivas, los casos más graves son los que se asocian a mecanismo de hiperextensión. La proximidad de la arteria poplítea y sus estrechas relaciones anatómicas con la arcada del sóleo la hacen susceptible de lesionarse y las inserciones ligamentosas favorecen la menor incidencia de estas lesiones.

Epifisiolisis tipo II.

Como sucede en el fémur distal la reducción quirúrgica se reserva para las fracturas desplazadas , inestables, con interposición perióstica o con afectación de la superficie articular.

Epifisiolisis tibia proximal con interposición perióstica

Las lesiones tipos III y IV pueden necesitar la estabilización con tornillos epifisarios o metafisarios , debiendo comprobarse la estabilidad ligamentosa.

Osteotomía femoral proximal en niños y adolescentes

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‘’Los ortopedistas infantiles se enfrentan permanentemente a niños y adolescentes con patologías de cadera. La osteotomía de fémur proximal es un procedimiento versátil y relativamente necesario con frecuencia para obtener la mejor garantía de movilidad articular a largo plazo….’’

• Fracturas de la tuberosidad tibial anterior

Lesiones poco frecuentes que ocurren sobre todo en pacientes adolescentes en relación con accidentes deportivos con brusca aceleración o desaceleración del aparato extensor de la rodilla. Los factores predisponentes serían la presencia de patela baja, isquiotibiales cortos o la presencia  de enfermedad de Osgood Schlater.

Se clasifican según los criterios de Ogden en tres tipos en función de la localización de la fractura:

• Tipo I: a través del núcleo de osificación secundario
• Tipo II: en la zona de unión entre los nucleos de osificación primario y secundario
• Tipo III: a través del núcleo de osificación primario con extensión articular

Clasificación de Ogden

Cada uno de los tipos de fractura presenta a su vez dos subtipos según el grado de desplazamiento y la  conminución, es necesaria la reducción quirúrgica y fijación interna de las fracturas tipos II y III empleándose normalmente tornillos para la estabilización.

Avulsión tuberosidad tibial anterior

Las posibles complicaciones incluyen la aparición de un síndrome compartimental, lesiones meniscales y la deformidad en genu recurvatum, aunque es poco frecuente dado que suelen ocurrir en pacientes cercanos a finalizar el crecimiento.

• Fracturas de rótula

Fracturas ocasionadas por traumatismos directos en accidentes deportivos o de tráfico, también pueden verse asociadas a traumatismos indirectos en el contexto de luxaxiones agudas y a fracturas por estrés. El diagnóstico diferencial se establece con la rótula bipartita, defectos de osificación y enfermedad de Sinding Larsen Johansen.

Las fracturas de rótula se clasifican en :

• Fracturas completas, que como ocurre en los pacientes adultos pueden presentar trazo de fractura transversa, longitudinal o conminuta.
• Fracturas periféricas o avulsiones, que pueden ser laterales, en contexto de una luxación de rótula aguda y que corresponden a la inserción rotuliana del ligamento fémoro patelar medial; o avulsiones del polo inferior o fracturas tipo Sleeve se presentan en pacientes jóvenes y en las que hay un gran arrancamiento a nivel de la unión osteocartilaginosa.

Fractura longitudinal

Fractura Avulsión faceta rotuliana medial

Fractura avulsión tipo Sleeve

El objetivo del tratamiento es restituir la indemnidad del aparato extensor de la rodilla por lo que la reducción quirúrgica será necesaria en fracturas completas si hay diastasis >3mm precisando estabilización mediante cerclajes o con tornillos canulados en función del patrón de fractura y la localización.

Las avulsiones del polo inferior, aunque pueden diagnosticarse de forma tardía, precisan la reducción quirúrgica mediante el reanclaje transóseo para evitar la aparición de una rótula alta o de osificaciones heterotópicas. En las avulsiones mediales por arrancamiento del ligamento femoro patelar medial deberá considerarse el tamaño del fragmento así como la estabilidad rotuliana.

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La inestabilidad femoropatelar puede ser un gran “dolor de cabeza” para el traumatólogo debido al gran número de factores y condicionantes que la provocan y la dificultad de su tratamiento.

La inestabilidad femoropatelar en pacientes en crecimiento, cada vez es más frecuente. Debuta en años de adolescencia y suele ser muy incapacitante.

Con una incidencia de entre el 30-40 casos/100.000 habitantes el porcentaje de recidiva es alto. La indicación de cirugía viene con el segundo episodio de luxación y la mayoría de luxaciones son a lateral. Recientemente se han empezado a hablar mucho del ligamento patelofemoral medial (LPFM).

Tipos de inestabilidad

Existen dos tipos de inestabilidad, la objetiva, al paciente es obvio que se le ha salido la rótula y la subjetiva, pequeñas subluxaciones que presentan dolor, pero la rótula sigue en su lugar. Esta es muy complicada y se debe a una alteración anatómica, pero aún no se ha luxado la rótula.

Tipos de presentación clínica

Existen diferentes tipos de presentación clínica, la luxación congénita, la luxación permanente, la luxación rotuliana en flexión, la luxación en extensión y la luxación recidivante de rótula. Vamos ahora a desarrollar brevemente cada una de ellas.

– Luxación congénita. Esta se puede diagnosticar antes de nacimiento, con ecografía. Es muy rara y suelen ser niños sindrómicos. Con yesos y manipulación se debe intentar recolocar la rótula.

– Luxación permanente. Suele suceder en los niños cuando empiezan a caminar. Es muy limitante pero poco frecuente.

– Luxación rotuliana en flexión. Es una de las más frecuentes, la rótula en extensión está en la tróclea y en flexión se luxa a lateral.

– Luxación en extensión. Es también una de las más frecuentes junto a la rotuliana en flexión. Signo de la J+, la rótula se recoloca en flexión.

– Luxación recidivante de rótula. Es debida a un traumatismo previo, la rótula se sigue saliendo y puede tener de 1 a 15 episodios.

En cuanto el mecanismo lesional este será por traumatosmo directo o indirecto. El Traumatismo indirecto sucede con el pie fijo y rotación interna del fémur y el Traumatismo directo es causado por un golpe en valgo, o en la rodilla por la parte medial siendo frecuente en deportes de contacto.

Inestabilidad femoropatelar en el paciente joven

‘

La inestabilidad femoropatelar puede ser un gran “dolor de cabeza” para el traumatólogo debido al gran número de factores y condicionantes que la provocan y la dificultad de su tratamiento. En esta formación te permitirá conocer la anatomía, exploración física, estudios de imagen y las bases más útiles en el tratamiento de esta patología.

Conoce al autor Dr. Juan José López Martinez

El Dr. Juan José López Martinez es especialista en cirugía ortopédica y traumatología.

Realiza consultas de ortopedia infantil en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia, España).

Además, tiene una consulta particular en Murcia dedicada a traumatología infantil y traumatología del deporte.

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Nuevo curso: Inestabilidad femoropatelar en pacientes en crecimiento

Inestabilidad femoropatelar en pacientes en crecimiento es el nuevo tema y el único requisito es tener muchas ganas de aprender.

En esta ocasión, contamos con 1 nuevo experto especializado y apasionado por enseñarte todo lo que sabe: El Dr. Dr. Juan Jose López Martínez. 

Descubrirás diversos conocimientos sobre «Inestabilidad femoropatelar en pacientes en crecimiento» y estableceremos un protocolo sencillo para el diagnóstico de los factores de riesgo y su tratamiento en pacientes adultos y en crecimiento.

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«Un Skill es una formación online, donde un experto te enseñará habilidades específicas, sobre un tema en particular, en espacios pequeños de tiempo.»

Cada skill lo estamos creando con un especialista de la patología osteo-muscular, quien te va a dar su visión personal sobre un tema. Es lo más parecido a  una conversación digital uno a uno. Los skills nos van a permitir conectarte con los más reconocidos expertos y apasionados por la formación en cualquier lugar del planeta.

De ahora en adelante en aware.doctor, vas a poder seguir contando con nuestras formaciones online, donde tenemos más de 60 temas creados por 70 especialistas de la patología osteo-muscular que en total suman cerca de 500 horas de formación online. A esto le agregamos una galería de skills que se van a ir sumando mensualmente, poniendo a tu mano una librería de formación en constante crecimiento.

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El pie zambo es una deformidad caracterizada por aducto, supinación, cavo y equinismo. La alteración musculoesquelética más frecuente que aparece en el nacimiento.

El origen del pie zambo es multifactorial. Se han observado variaciones en genes relacionados con la función del desarrollo muscular. Es más común su aparición si hay antecedentes familiares

El 50% de los pies zambos son unilaterales y el 50% restantes, bilaterales siendo más frecuente en niños que en niñas.

Morfología del pie zambo

Entendemos que el pie zambo es una malformación musculoesqueletica siendo una afectación del TODO el pie e incluso la pierna. No es un problema causado por la falta de espacio en el útero ni es una malformación posicional.

Las conclusiones del estudio sobre pies zambos unilaterales que se enumeran a continuación;

• Fetos que no llegaron a término.
• Recién nacidos que no han sido tratados con método Ponseti.
• Niños de 8 años tratados con método Ponseti.
• Adultos de 19 a 23 años.

Nos muestran que la proporción del tejido muscular siempre es mayor en la pierna normal en comparación con la pierna afectada. Este estudio puedes encontrarlo en nuestro Skill «Tratamiento del pie equinovaro congénito», pulsa la llamada a la acción.

Tratamiento del pie equinovaro congénito

Método Ponseti

(Pulsa la foto para acceder)

“La técnica Ponseti es muy precisa para tratar malformaciones en el pie de un neonato. Al conocer esta técnica vas a poder lograr una buena formación y evitar producir una deformidad iatrogénica en estos pies. El método Ponseti, deja un aspecto de un pie completamente normal, sin ninguna deformidad, y totalmente funcional.”

Diagnóstico diferencial

El autor nos explica que la exploración física es muy importante. El diagnóstico debe ser correcto, ya que el pie zambo es un diagnóstico de por vida. La presencia del equino debe estar siempre en el momento del diagnóstico de un pie zambo.

Cuando se diagnostica un pie zambo debe realizarse todo el método, incluyendo su tratamiento con férulas hasta los 4-5 años de edad.

Biología y biomecánica del pie zambo

El pie zambo es diferente en su forma, pero mantiene la congruencia en cuanto a su anatomía, todo el pie se mueve bajo la cabeza del astrágalo, el único en la posición correcta en un pie zambo. La maniobra que corrige todos los componentes es la abducción.

Conoce al autor GP Marta Vinyals

Marta es podóloga pediátrica subespecialista en Método Ponseti en el Equipo Internacional de Ortopedia Pediátrica “Dra. Ey”, y además es coordinadora del Postgrado de tratamiento de pie zambo de la UB

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Medidas radiológicas para el análisis de la patología del pie.

Para el análisis de la patología del pie se utilizan con frecuencia una serie de medidas radiológicas que ayudan a objetivar la patología y dan una referencia de la normalidad, las más comúnmente utilizados son:

• Ángulo talo-calcáneo en la proyección lateral; formado por los ejes longitudinales del astrágalo y calcáneo que oscila entre 30-45º.
• Ángulo talo-calcáneo en la proyección anteroposterior; usando las mismas referencias que el anterior, oscila también entre 30-45º.
• Ángulo de Meary (lateral en bipedestación); formado entre los ejes longitudinales de astrágalo y 1er metatarsiano (MTT) y que debe ser colinear.
• Ángulo de inclinación del calcáneo (lateral en bipedestación); formado por la superficie plantar del calcáneo y la horizontal (normal: 20-25º).

Radiografía anteroposterior y lateral de un paciente de 3 meses de edad, donde puede apreciarse la falta de osificación de los huesos del tarso anterior.

Sin embargo la radiología convencional está siendo lentamente sustituida por la ecografía  ya que esta permite una visualización de todas las estructuras tanto óseas como cartilaginosas y permite la realización de estudios dinámicos.

Descubre el «Pie plano infantil»

“El pie plano infantil es uno de los motivos más frecuentes de consulta en traumatología y ortopedia infantil, por eso es importante conocerlo y manejarlo. La mayoría de las consultas suelen ser o bien por una preocupación de los padres, o bien por que han sido referidos por el pediatra en la revisión de los 4 añitos. Algunos de los factores involucrados en este diagnóstico temprano suelen ser calzado mal gastado, deformidad en el pie o incluso alguna dificultad al caminar.

La entrada Radiología del pie infantil aparece primero en aware.doctor.

Introducción

El Astrágalo Oblicuo Congénito es una de las deformidades del pie donde éste adquiere el aspecto de “pie en balancín”. Se trata de una forma más leve de pie talo valgo que el astrágalo vertical congénito, donde la articulación talo-navicular no se encuentra luxada, y por lo tanto la deformidad es reductible parcialmente.

Etiología

La afectación es igual entre hombres y mujeres y las formas bilaterales ocurren en la mitad de los casos. Se habla de origen idiopático en el 50%, y en el resto de presentaciones puede estar asociado con otras patologías neuromusculares (artrogriposis, mielomeningocele, atrofia espina bífida, neurofibromatosis, Marfan, parálisis cerebral) o Síndromes genéticos (trisomía del 13, 15 o 18).

Aunque se desconocen la causa exacta, los posibles factores etiológicos pueden ser un conjunto de desequilibrios musculares, compresión intrauterina excesiva o detención en el desarrollo fetal alrededor de la semana 12.

Anatomía

En estudios de anatomía patológica, se ha visto una variación anormal en el tamaño de la fibra muscular, donde predomina la fibra muscular tipo I, que es más pequeña.El pie adquiere la deformidad talo valgo por contracturas en las estructuras dorsales y laterales (tendón de Aquiles extensor digitorum longus, extensor hallucis longus, tibial anterior, tendones peroneos, tendones extensores, ligamento calcaneofibular y ligamentos talo-naviculares).

En contraposición, las estructuras mediales estarán alargadas (tendones mediales, el ligamento navicular del calcáneo y las fibras anteriores del ligamento deltoides). (1)

En pacientes más desarrollados esqueléticamente veríamos de forma característica:

• Cabeza y cuello del astrágalo aplanados, con desviación medial.
• Calcáneo flexionado a plantar y rotado externamente.
• Escafoides desplazado dorsal y lateralmente, sin llegar a luxarse
• Cuboides desplazado lateralmente.

Tratamiento del pie equinovaro congénito

“La técnica Ponseti es muy precisa para tratar malformaciones en el pie de un neonato. Al conocer esta técnica vas a poder lograr una buena formación y evitar producir una deformidad iatrogénica en estos pies. El método Ponseti, deja un aspecto de un pie completamente normal, sin ninguna deformidad, y totalmente funcional.”

Clínica

El pie con astrágalo oblicuo congénito se caracteriza por una deformidad” en mecedora”, es un pie talo valgo con flexión exagerada dorsal, que en muchas ocasiones llega a contactar el dorso del pie con la cara anterior de la pierna. La superficie plantar es convexa. Generalmente encontramos pliegues profundos en la cara anterolateral del pie porque el pie se convierte en valgo y gira externamente.

A diferencia del AVC, en el astrágalo oblicuo (AO) se puede palpar el escafoides en su posición. La articulación talo-navicular puede estar desviado en grados máximos de su rango, pero sin llegar a luxarse, por lo que no es un pie rígido, que es la clave de su diagnóstico diferencial. (2)

Radiología

El diagnóstico radiológico de certeza de un AO en el recién nacido siempre es problemático, ya que los únicos núcleos osificados del pie que encontramos en los primeros meses de vida son el astrágalo, el calcáneo y los metatarsianos. La luxación astrágalo-escafoidea es imposible de apreciar en recién nacidos. A partir de los 3 años de edad, el diagnóstico clínico y sobre todo radiológico es más sencillo porque la osificación del escafoides ya se ha producido y veremos claramente su relación con el astrágalo.

Sin embargo, la proyección del eje del primer metatarsiano sobre el cual debe encontrarse el escafoides (línea a SCHADE) nos permite suponer su situación, ya que en el AVC esta línea corta la cabeza o el cuello del astrágalo, cualquiera que sea la posición del pie, y en AO se mantiene la línea intacta. (3) (4)

Radiografías comparativas de la línea de Schade en A pie normal, B pie astrágalo oblicuo, C astrágalo vertical

Realizaremos ante la sospecha de un pie con astrágalo oblicuo congénito:

• Radiografías AP y laterales del pie en posición neutral.
• Radiografía lateral en flexión dorsal forzada y planta del pie para valorar la línea de Schade.

Corrección de la línea de Schade en flexión plantar en el astrágalo oblícuo a diferencia de en el AVC).
Métodos diagnósticos e etapas tempranas del astrágalo vertical congénito auténtico, A. Rus Mompó J. A. Certucha Barragán F. Gutierrez dela Cuesta, Revista de medicina y cirugía del pie

Además, Hamanishi describió 2 ángulos radiográficos (5):

• el eje talar – primer ángulo de base metatarsiano (TAMBA: talar axis-first metatarsal base angle) es el ángulo complementario que refleja las alteraciones de la articulación talo-navicular. Su valor por encima de 60 a 70 grados es sospechoso de AVC.
• el eje calcáneo – primer ángulo de base metatarsiano (CAMBA: calcaneal axis first metatarsal base angle) es el ángulo complementario que refleja el grado de verticalización del calcáneo por retracción del tendón de Aquiles, así como la alteración de la articulación calcáneo- cuboidea. Su valor por encima de 25 a 30 grados es sospechoso de AVC.

Rx hamanishi. Métodos diagnósticos e etapas tempranas del astrágalo vertical congénito auténtico, A. Rus Mompó J. A. Certucha Barragán F. Gutierrez dela Cuesta, Revista de medicina y cirugía del pie

Tratamiento ortopédico

El pie con Astrágalo Oblicuo Congénito tiene buen pronóstico con tratamiento ortopédico, logrando resolución completa si se comienza desde recién nacido mediante la técnica de Ponseti invertida. Dicha técnica consiste en una serie de yesos semanales (6 yesos generalmente es suficiente) que irán dando progresivamente al pie flexión plantar e inversión mientras la contrapresión se aplica a la cara medial del astrágalo. (6)

Se recomienda mantener ortesis de Dennis Browne las horas de sueño un mínimo de 6 meses para mantener la reducción del valgo y cuando el paciente comience la bipedestación y la marcha, colocaremos ortesis tipo DAFO con cuña supinadora varizante hasta los 3 años o según evolución.

Fuerzas Ponseti invertido

Ponseti invertido flexión

Ponseti invertido

Fundamentos básicos en pie y tobillo

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“Aprendiste a caminar, a ser traumatólogo; y un día decidiste que querías ir en bici, dedicarte al mundo del pie y tobillo. Los fundamentos básicos son las ruedas; sin ruedas no hay bici, sin lo básico no hay pie y tobillo. Como en una bici estática, creerás que te mueves, pero no avanzarás. Los conceptos y principios básicos son el alma de la bicicleta, sin ellos no tiene sentido el mundo del pie y tobillo”

Caso Clínico

Acude a la consulta una niña de 12 días de vida.

• Antecedentes: Como antecedentes personales se trata de una primera hija, parto eutócico a las 37 semanas de gestación sin complicaciones. No antecedentes de interés familiares.

• Exploración física: A la exploración Física observamos que la paciente mantiene Reflejos primarios presentes, buen tono muscular. Pie izquierdo metatarso varo flexible. Pie derecho talo-valgo, con deformidad “en mecedora” parcialmente reductible.

– Se le realizan estudios radiológicos donde no se observa núcleo de osificación escafoideo, pero la línea de Schade se corrige en flexión plantar.

• Diagóstico: Se diagnostica de posible Astrágalo Oblicuo congénito por la no rigidez el pie.

• Tratamiento: Se realizan 6 yesos seriados semanales según técnica de Ponseti invertida con buen resultado.

A los 2 meses de evolución se aprecia una buena evolución consiguiendo un pie valgo reductible. En la Rx de control ya vemos línea de Schade normal sin forzar flexión plantar.

Se mantiene tratamiento conservador y observador. Hasta la que la paciente tenga edad para inciar la marcha mantendremos Ortesis de Dennis Browne en las horas de sueño con botas de horma recta y -10º en la dcha de intratorsión, y en la izda +20º de extratorsión.

• Evolución

Al año de evolución, cierta recidiva con el inicio de la bipedestación y la marcha. Pie dcho pasa a talo en supinación, flexible, con tendencia al abducto del atepie y pronación de medio y antepie.

Mantenemos Dennis Browne y añadimos botitas de marcha de horma recta + ortesis tipo DAFO para la marcha.

Al año y medio de evolución, la paciente mantiene buena evolución y se podría ir retirando Dennis Browne y pautamos plantilla de arco rígido medial y varizante.

A los 2 años de evolución vemos gran mejoría del valgo. Ausencia de talo. Dorsiflexión completa. Marca arco plantar en el impulso de la marcha. Pautamos, ahora que es más cooperativa, marcha de puntillas en casa. Revisiones anuales.

A los 3 años de edad, la paciente tiene buena evolución, marca arco de puntillas en marcha podálica. Jack test más laxo en pie derecho por 1er dedo explorador que ha mejorado. Cambiamos a una plantilla no rígida de arco medial en el zapato diario.

Dra. Aldara Rodríguez Garzón
Conoce al autor.

Dra. Aldara Rodríguez Garzón es MD (2004) formada en la Universidad Complutense de Madrid. Ha obtenido su especialización médica en Cirugía Ortopédica y Traumatología (mayo de 2010), en el Hospital General Universitario de Guadalajara, España. Ha trabajado como responsable de del área Ortopedia Infantil en el Hospital Universitario de Montepríncipe de Madrid,  ha colaborado también  en el sistema público de salud en el Hospital Rey Juan Carlos (Madrid-Móstoles) y desde hace 10 años trabaja en  Hospital Quirón Sur de Alcorcón en Madrid, principalmente centrado en las áreas de máximo interés en la especialidad, como la cirugía ortopédica, cirugía de traumática de extremidades, lesiones deportivas, reconstrucción de ligamentos, ortopedia Infantil y desde los últimos años con especial enfoque en la patología del pie y tobillo.

De forma simultánea, en los últimos años, forma parte de un equipo multidiciplinar en el centro de prevención y tratamiento del dolor Onelife, donde coordina la Unidad de Traumatología y Ortopedia en todos los rangos de edad.

Forma parte del Comité de expertos de Pié y Tobillo de Madrid, anteriormente dirigido por el Dr José Enrique Galeote, en la actualidad acreditados y bajo la dirección del Dr Jesús Varas.

Bibliografía:

1. Merrill LJ, Gurnett CA, Connolly AM, Pestronk A, Dobbs MB. Skeletal muscle abnormalities and genetic factors related to vertical talus. Clin Orthop Relat Res 2010 (Published on line).
2. Coleman, S. S.: Complex Foot Deformities in Children.Philadelphia, Lea & Febiger, 1983
3. Núñez M, Llanos L. Biomecánica, Medicina y Cirugía del pie. Ed Masson 1997.
4. Cronología de osificación del pie. Radiogoniometría. El Peu 2004; 24(3): 148-158
5. Hamanishi, Ch.: Congenital vertical talus: Classification with 69 cases and newmrement system. J. Pediatr. Orthop. 4: 318-326.
6. J Bone Joint Surg Am (2006) 88:1192-1200

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