Guía para entender el Astrágalo Oblicuo Congénito

Introducción

El Astrágalo Oblicuo Congénito es una de las deformidades del pie donde éste adquiere el aspecto de “pie en balancín”. Se trata de una forma más leve de pie talo valgo que el astrágalo vertical congénito, donde la articulación talo-navicular no se encuentra luxada, y por lo tanto la deformidad es reductible parcialmente.

 

 

Etiología

La afectación es igual entre hombres y mujeres y las formas bilaterales ocurren en la mitad de los casos. Se habla de origen idiopático en el 50%, y en el resto de presentaciones puede estar asociado con otras patologías neuromusculares (artrogriposis, mielomeningocele, atrofia espina bífida, neurofibromatosis, Marfan, parálisis cerebral) o Síndromes genéticos (trisomía del 13, 15 o 18).

 

Aunque se desconocen la causa exacta, los posibles factores etiológicos pueden ser un conjunto de desequilibrios musculares, compresión intrauterina excesiva o detención en el desarrollo fetal alrededor de la semana 12.

 

Anatomía

En estudios de anatomía patológica, se ha visto una variación anormal en el tamaño de la fibra muscular, donde predomina la fibra muscular tipo I, que es más pequeña.El pie adquiere la deformidad talo valgo por contracturas en las estructuras dorsales y laterales (tendón de Aquiles extensor digitorum longus, extensor hallucis longus, tibial anterior, tendones peroneos, tendones extensores, ligamento calcaneofibular y ligamentos talo-naviculares).

 

En contraposición, las estructuras mediales estarán alargadas (tendones mediales, el ligamento navicular del calcáneo y las fibras anteriores del ligamento deltoides). (1)

 

 

En pacientes más desarrollados esqueléticamente veríamos de forma característica:

• Cabeza y cuello del astrágalo aplanados, con desviación medial.
• Calcáneo flexionado a plantar y rotado externamente.
• Escafoides desplazado dorsal y lateralmente, sin llegar a luxarse
• Cuboides desplazado lateralmente.

.

Clínica

El pie con astrágalo oblicuo congénito se caracteriza por una deformidad” en mecedora”, es un pie talo valgo con flexión exagerada dorsal, que en muchas ocasiones llega a contactar el dorso del pie con la cara anterior de la pierna. La superficie plantar es convexa. Generalmente encontramos pliegues profundos en la cara anterolateral del pie porque el pie se convierte en valgo y gira externamente.

 

 

A diferencia del AVC, en el astrágalo oblicuo (AO) se puede palpar el escafoides en su posición. La articulación talo-navicular puede estar desviado en grados máximos de su rango, pero sin llegar a luxarse, por lo que no es un pie rígido, que es la clave de su diagnóstico diferencial. (2)

 

Radiología

El diagnóstico radiológico de certeza de un AO en el recién nacido siempre es problemático, ya que los únicos núcleos osificados del pie que encontramos en los primeros meses de vida son el astrágalo, el calcáneo y los metatarsianos. La luxación astrágalo-escafoidea es imposible de apreciar en recién nacidos. A partir de los 3 años de edad, el diagnóstico clínico y sobre todo radiológico es más sencillo porque la osificación del escafoides ya se ha producido y veremos claramente su relación con el astrágalo.

 

Sin embargo, la proyección del eje del primer metatarsiano sobre el cual debe encontrarse el escafoides (línea a SCHADE) nos permite suponer su situación, ya que en el AVC esta línea corta la cabeza o el cuello del astrágalo, cualquiera que sea la posición del pie, y en AO se mantiene la línea intacta. (3) (4)

 

 

Realizaremos ante la sospecha de un pie con astrágalo oblicuo congénito:

• Radiografías AP y laterales del pie en posición neutral.
• Radiografía lateral en flexión dorsal forzada y planta del pie para valorar la línea de Schade.

 

 

Además, Hamanishi describió 2 ángulos radiográficos (5):

• el eje talar – primer ángulo de base metatarsiano (TAMBA: talar axis-first metatarsal base angle) es el ángulo complementario que refleja las alteraciones de la articulación talo-navicular. Su valor por encima de 60 a 70 grados es sospechoso de AVC.
• el eje calcáneo – primer ángulo de base metatarsiano (CAMBA: calcaneal axis first metatarsal base angle) es el ángulo complementario que refleja el grado de verticalización del calcáneo por retracción del tendón de Aquiles, así como la alteración de la articulación calcáneo- cuboidea. Su valor por encima de 25 a 30 grados es sospechoso de AVC.

 

Tratamiento ortopédico

El pie con Astrágalo Oblicuo Congénito tiene buen pronóstico con tratamiento ortopédico, logrando resolución completa si se comienza desde recién nacido mediante la técnica de Ponseti invertida. Dicha técnica consiste en una serie de yesos semanales (6 yesos generalmente es suficiente) que irán dando progresivamente al pie flexión plantar e inversión mientras la contrapresión se aplica a la cara medial del astrágalo. (6)

 

Se recomienda mantener ortesis de Dennis Browne las horas de sueño un mínimo de 6 meses para mantener la reducción del valgo y cuando el paciente comience la bipedestación y la marcha, colocaremos ortesis tipo DAFO con cuña supinadora varizante hasta los 3 años o según evolución.

 

 

 

.

Caso Clínico

Acude a la consulta una niña de 12 días de vida.

 

• Antecedentes

Como antecedentes personales se trata de una primera hija, parto eutócico a las 37 semanas de gestación sin complicaciones. No antecedentes de interés familiares.

 

• Exploración física

– A la exploración Física observamos que la paciente mantiene Reflejos primarios presentes, buen tono muscular. Pie izquierdo metatarso varo flexible. Pie derecho talo-valgo, con deformidad “en mecedora” parcialmente reductible.

 

 

 

– Se le realizan estudios radiológicos donde no se observa núcleo de osificación escafoideo, pero la línea de Schade se corrige en flexión plantar.

 

• Diagóstico

Se diagnostica de posible Astrágalo Oblicuo congénito por la no rigidez el pie.

 

• Tratamiento

Se realizan 6 yesos seriados semanales según técnica de Ponseti invertida con buen resultado.

 

 

 

 

A los 2 meses de evolución se aprecia una buena evolución consiguiendo un pie valgo reductible. En la Rx de control ya vemos línea de Schade normal sin forzar flexión plantar.

 

 

Se mantiene tratamiento conservador y observador. Hasta la que la paciente tenga edad para inciar la marcha mantendremos Ortesis de Dennis Browne en las horas de sueño con botas de horma recta y -10º en la dcha de intratorsión, y en la izda +20º de extratorsión.

 

• Evolución

Al año de evolución, cierta recidiva con el inicio de la bipedestación y la marcha. Pie dcho pasa a talo en supinación, flexible, con tendencia al abducto del atepie y pronación de medio y antepie.

 

 

 

Mantenemos Dennis Browne y añadimos botitas de marcha de horma recta + ortesis tipo DAFO para la marcha.

 

Al año y medio de evolución, la paciente mantiene buena evolución y se podría ir retirando Dennis Browne y pautamos plantilla de arco rígido medial y varizante.

 

A los 2 años de evolución vemos gran mejoría del valgo. Ausencia de talo. Dorsiflexión completa. Marca arco plantar en el impulso de la marcha. Pautamos, ahora que es más cooperativa, marcha de puntillas en casa. Revisiones anuales.

 

A los 3 años de edad, la paciente tiene buena evolución, marca arco de puntillas en marcha podálica. Jack test más laxo en pie derecho por 1er dedo explorador que ha mejorado. Cambiamos a una plantilla no rígida de arco medial en el zapato diario.

 

 

 

 

 

 

 

 

.

.

Conoce al autor.

Dra. Aldara Rodríguez Garzón es MD (2004) formada en la Universidad Complutense de Madrid. Ha obtenido su especialización médica en Cirugía Ortopédica y Traumatología (mayo de 2010), en el Hospital General Universitario de Guadalajara, España. Ha trabajado como responsable de del área Ortopedia Infantil en el Hospital Universitario de Montepríncipe de Madrid,  ha colaborado también  en el sistema público de salud en el Hospital Rey Juan Carlos (Madrid-Móstoles) y desde hace 10 años trabaja en  Hospital Quirón Sur de Alcorcón en Madrid, principalmente centrado en las áreas de máximo interés en la especialidad, como la cirugía ortopédica, cirugía de traumática de extremidades, lesiones deportivas, reconstrucción de ligamentos, ortopedia Infantil y desde los últimos años con especial enfoque en la patología del pie y tobillo.

De forma simultánea, en los últimos años, forma parte de un equipo multidiciplinar en el centro de prevención y tratamiento del dolor Onelife, donde coordina la Unidad de Traumatología y Ortopedia en todos los rangos de edad.

Forma parte del Comité de expertos de Pié y Tobillo de Madrid, anteriormente dirigido por el Dr José Enrique Galeote, en la actualidad acreditados y bajo la dirección del Dr Jesús Varas.

.

Imagen del banner por Nino Liverani on Unsplash

Bibliografía:

1. Merrill LJ, Gurnett CA, Connolly AM, Pestronk A, Dobbs MB. Skeletal muscle abnormalities and genetic factors related to vertical talus. Clin Orthop Relat Res 2010 (Published on line).
2. Coleman, S. S.: Complex Foot Deformities in Children.Philadelphia, Lea & Febiger, 1983
3. Núñez M, Llanos L. Biomecánica, Medicina y Cirugía del pie. Ed Masson 1997.
4. Cronología de osificación del pie. Radiogoniometría. El Peu 2004; 24(3): 148-158
5. Hamanishi, Ch.: Congenital vertical talus: Classification with 69 cases and newmrement system. J. Pediatr. Orthop. 4: 318-326.
6. J Bone Joint Surg Am (2006) 88:1192-1200