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Según el Dr. Guillermo Arrondo, la definición de las fracturas de pilón tibial son fracturas de la epífisis distal de la tibia producidas por fuerzas axiales de mediana y alta energía, que vana a generar trazos articulares en su mayoría asociadas a hundimiento articular. No nos debemos desilusionar con respecto al pronóstico de estas.
Clasificación y abordajes.
Con el abordaje 360 llega el fragmento de referencia, que son los fragmentos de las columnas posteriores. El abordaje de la columna posterolateral nos lleva a tener cuidado en el manejo del nervio sural y la manipulación del flexión propio del hallux.
Otro abordaje que está en boga es el abordaje posteromedial modificado, el cual requiere disecar el paquete tibial posterior.
Vamos a definir dos tipos de fracturas, de Tipo I y de Tipo II. Las Fracturas de Tipo I son aquellas reducibles, las de Tipo II son irreducibles, fracturas C3.3 de la clasificación de la AO.
Fracturas de Tipo I (Reductibles)
En las fracturas de Tipo I se determinan tres columnas, que son los patrones más habituales y sus abordajes:
- Columna medial: abordaje medial.
- Columna anterolateral: abordaje anterolateral.
- Columna posterolateral: abordaje posterolateral
Debemos definir nuestro punto de referencia. Si las fracturas son combinadas, realizaremos abordajes combinados.
Abordajes anteriores
El abordaje anteromedial va a 1 cm de la cresta tibial hacia lateral y se puede extender hasta el maléolo medial o la primera cuña (mayor rango de posibilidad de abordar los fragmentos más laterales de la cara anterior de la tibia). Nos permite abordar la cara anterior y medial y un poco la cara posteromedial.
El abordaje anterolateral es muy utilizado. Se puede hacer recto o extender hacia medial. Nos permite visualizar la cara anterolateral, pero también podemos abordar el peroné.
Primero, debemos encontrar el nervio peroneo superficial y repararlo con cuidado, luego con un Hofmann pequeño podemos replegar hacia medial todo el aparato extensor. Allí visualizaremos otros componentes como: la pared anterior y el tubérculo de Chaput.
Abordajes posteriores
El abordaje posterolateral va desde el borde externo del Aquiles, el borde posterior del peroné y se emplaza en la línea media entre esas dos. Lo primero que encontraremos es el nervio sural que vamos a repararlo, luego el flexor propio del hallux lo vamos a rotular hacia medial, e inmediatamente veremos las columnas posterolaterales afectadas para poder reducirlas directa y anatómicamente con enclavijados transitorios y placas.
El abordaje posteromedial es el clásico, dejamos el flexor común de los dedos hacia el lateral y se diseca el paquete tibial posterior. Si vemos las columnas posteriores comprometidas, descendemos con una cuneta los fragmentos de hundimiento desde posterior, cerramos la fractura y estabilizamos con la placa de elección.
Fracturas del Pilón Tibial
abordaje estratégico
‘
’Las fracturas de pilón tibial representan unos de los grandes desafíos en las especialidades de pierna, tobillo y pie. Es de las fracturas más complejas y nos lleva a pensarlas respecto a la planificación qué tipo de complejidad tiene cada una, por lo tanto es importante saber evaluarlas con una visión de 360º, para poder realizar una correcta síntesis y reducción.”
Estrategias quirúrgicas y planificación
Para la planificación operatoria lo primero que debemos hacer es el control de daño, colocar fijador externo. Después podemos realizar TAC. No debemos esperar más de 15 días para realizar la cirugía.
Posteriormente, se debe controlar las partes blandas y después de 2 semanas, se puede visualizar el signo de la arruga lo cual nos indica que podríamos realizar el abordaje.
Puerta y peroné fracturado
El corte axial nos permite definir las distintas columnas y a través de ello determinamos que la columna anterolateral será la puerta y el fragmento posterolateral siempre será el fragmento de referencia. En algunos casos se puede necesitar distractores y fijadores externos.
Antes, la reducción inicial del peroné se consideraba un factor clave en la reparación de las fracturas de pilón tibial. Pero ahora se sabe que cuando son fracturas conminutas no tenemos referencia ni de longitud ni de rotación, entonces debemos comenzar antes por el pilón tibial y después por el peroné. El peroné puede resultarnos de ayuda como referencia cuando son casos simples.
Flictenas y defectos metafisarios
La presencia de flictenas son muy frecuentes. Las serosas se pueden abordar tranquilamente pero las hemorrágicas hay que desecharlas y esperarlas. Por otro lado, cuando hay defectos metafisarios, una vez reducida la fractura, se deben rellenar con injerto óseo. Generalmente se realiza con esponjoso de cresta ilíaca.
Fracturas tipo II (Irreductibles)
Son fracturas que tienen una gran destrucción articular ya que son de altísima energía. Fracturas C3.3 del pilón tibial. Cuando hay un trauma de alta energía y compromiso grave de las partes blandas, la reducción interna y fijación estable (ORIF) tiene malos resultados.
El protocolo en las fracturas tipo II se basa en colocar un fijador externo, hacer una buena cobertura de partes blandasy empezar con la planificación de artrodesis tibio-talar o tibio-talo-calcánea.
Conoce al autor Dr. Guillermo Arrondo
El Dr. Guillermo Arrondo es jefe del Servicio de Pierna y Pie del Instituto Dupuytren.
Presidente de la CEPP Dupuytren (Cirujanos Especialistas de Pierna y Pie) de Buenos Aires, Argentina.
Vicepresidente del SAMECIPP (Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía de Pierna y Pie).
Presidente Board AO Argentino de Trauma.
