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¿Conoces los tipos de abordajes de la art. metatarsofalángica del hallux?


Aware's Editorial Team

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El abordaje medial suele ser el más utilizado entre nuestros profesores, en algún caso podemos utilizar el abordaje dorsal y finalmente el abordaje lateral, empleado para realizar la liberación lateral, tiempo complementario en la cirugía del hallux valgus.

 

Esta indicado en casos de hallux valgus, aallux varus, hallux rigidus y/o artritis séptica de la primera articulación MTF.

Mediante los abordajes medial y dorsal podemos realizar los siguientes gestos quirúrgicos, buniectomía o exostosectomía metatarsiana, resección tanto de la cabeza del metatarsiano como de la base  de la primera falange, osteotomías metatarsianas distales y diafisarias, correcciones de partes blandas del hallux (tenotomías, reinserciones musculares y capsulotomía lateral), artrodesis y artroplastias de la articulación metatarsofalángica.

 

El abordaje lateral se reserva exclusivamente para procedimientos sobre las partes blandas.

 

Incisión medial a la primera articulación metatarsofalángica.

Incisión medial a la primera articulación metatarsofalángica.

 

Referencias anatómicas

  • Cabeza del primer metatarsiano.
  • Articulación metatarsofalángica del hallux.
  • Tendón extensor largo del dedo gordo.

 

El abordaje medial paso a paso

1.- La incisión, de una longitud aproximada de 4 a 5 cm, se inicia en la cara medial del primer dedo, 2cm distal a la articulación MTF y finaliza en la cara medial de la diáfisis del primer metatarsiano, 2-3cm proximal a la articulación MTF.

 

Video de Abordaje Medial del Hallux.

 

2.- Disección del nervio digital dorsal, rama terminal del nervio cutáneo dorsal medial (rama del nervio peroneo superficial), que aparece dorsal a la incisión.

 

Dorsal a la incisión y extracapsular, se puede observar el nervio cutáneo dorsal medial.

Dorsal a la incisión y extracapsular, se puede observar el nervio cutáneo dorsal medial.

 

3.- Sección de la fascia capsular profunda, con exposición de la base de la falange, la articulación MTF y la cara medial del primer metatarsiano.

 

Incisión medial al hallux. Exposición de toda la cabeza metatarsal.

Incisión medial al hallux. Exposición de toda la cabeza metatarsal.

 

Debemos evitar la lesión del tendón del extensor largo y corto del dedo gordo que se insertan en la base de la falange distal y proximal respectivamente. En el hallux valgus el tendón del extensor largo del hallux se puede desplazar lateralmente como una cuerda de violín. Ambos son extracapsulares y con la disección capsular pueden separarse lateralmente sin riesgo de lesión.

El flexor largo del dedo gordo discurre entre los huesos sesamoideos, a nivel de la base de la falange proximal pasa por un túnel osteofibroso plantar y se inserta en la falange distal.

 

Video de disección de elementos plantares del Hallux.

 

Si no se despega este tendón del periostio puede lesionarse con facilidad al realizar osteotomías en la primera falange.

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Localización del FHL en contacto directo con la cara plantar de F1.

Localización del FHL en contacto directo con la cara plantar de F1.

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hero image dr jose luis lazaro martinez“La osteomielitis es la infección más frecuente de las infecciones que se pueden producir en el pie diabético, por eso es importante que cualquier profesional que trata un pie diabético sepa, al menos diagnosticarla. Está asociada a altas tasas de amputación, sobre todo si esta asociada a infecciones de partes blandas. El principal problema que tiene la osteomielitis es que se tiende a subestimar. Esto presenta un gran reto, porque estos pacientes se terminan tratando de forma tardía.”

El abordaje dorsal

Es distal a la articulación metatarsofalángica y medial al extensor largo del dedo gordo,  dirección paralela a este tendón hasta 2-3 cm proximal a la articulación metatarsofalángica (6,7).

 

Incisión dorsal del hallux. Medial al trayecto del extensor largo del hallux.

Incisión dorsal del hallux. Medial al trayecto del extensor largo del hallux.

 

Medialmente se encuentra el nervio digital dorsal medial (rama del nervio cutáneo dorsal medial) y lateralmente el nervio digital dorsal lateral (rama del nervio peroneo profundo). El tendón del extensor largo del dedo gordo es extracapsular y se encuentra lateral al acceso.

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El abordaje lateral paso a paso

El abordaje lateral (7,8) en el primer espacio interdigital se emplea para la liberación lateral (capsulotomía lateral, sección del ligamento suspensorio y liberación del aductor), gesto que acompaña muchas veces el tratamiento quirúrgico del hallux valgus.

1.- Se inicia con una incisión cutánea externa en el primer espacio interdigital (aproximadamente unos 3 cm).

2.- Se disecciona de la piel y el tejido subcutáneo, especial atención con los nervios plantar y digital dorsal lateral.

3.- Exposición de la cápsula lateral y del tendón del músculo aductor del dedo gordo como muestra la foto a continuación..

 

Incisión lateral a la primera articulación metatarsofalángica. Exposición de la cápsula lateral y del tendón aductor del hallux.

Incisión lateral a la primera articulación metatarsofalángica. Exposición de la cápsula lateral y del tendón aductor del hallux.

 

Riesgos quirúrgicos

  • Tendón extensor largo del dedo gordo.
  • Tendón flexor largo del dedo gordo.
  • Nervio digital dorsal lateral (rama del nervio peroneo profundo).
  • Nervio digital dorsal medial (rama del nervio cutáneo dorsal medial – nervio peroneo superficial).
  • Nervio plantares.
  • Arteria metatarsiana dorsal y plantar, ambas laterales a la articulación metatarsofalángica con varias anastomosis.

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Imagen del banner por Nino Liverani on Unsplash

  • Bibliografía:

1.Viladot Voegeli, Viladot Pericé. 20 lecciones sobre patología del pie. Mayo ediciones. Barcelona 2009.

2. Coughlin MJ, Mann RA, et al. Surgery of the foot and ankle. 9th Ed.Elsevier.

3. F.H.Netter. Atlas of Human’s Anatomy. 6th Ed. Elsevier

4. ElSaid AG1, Tisdel C, Donley B, Sferra J, Neth D, Davis B. First metatarsal bone: an anatomic study. Foot Ankle Int. 2006 Dec. 27(12):1041-8 5.

5. Coughlin MJ1, Jones CP, Viladot R, Golanó P, Grebing BR, Kennedy MJ, Shurnas PS, Alvarez F. Hallux valgus and first ray mobility: a cadaveric study. Foot Ankle Int. 2004 Aug;25(8):537-44.

6. Bauer, Kerschbaumer, Poiser. Cirurgía Ortopédica. Pie y Tobillo con Técnicas microquirúrgicas generales. Volumen 5. Ed. Marban España 2000.

7. Johnson K.A. Pie y Tobillo. Ed. Marban. España 2004.

8. Hoppenfeld. Vías de abordaje en cirugía ortopédica. 4a Ed. Marban.

9. E. López Capdevila, et al. Incisión para las Osteotomías de Weil: ¿Un única transversal o dos longitudinales?. Revista Pie y Tobillo de SEMCPT. Junio 2013.

10. R. Chitra. The relationship between the deep fibular nerve and the dorsalis pedis artery and its surgical importance. Indian J Plast Surg. 2009 Jan-Jun; 42(1): 18–21.

11. E. López Capdevila, et al. ¿Conocemos realmente todos los abordajes para las fracturas pilón tibial? Revista Pie y Tobillo, SEMCPT. Junio 2014.

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