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En esta entrada profundizaremos en las diferentes opciones de exploraciones complementarias y tratamientos así como el diagnóstico diferencial en el síndrome del teno del tarso.
Exploraciones complementarias
En la exploración complementaria hallamos diferentes opciones tales como la radiografía, la resonancia magnética, la artrografía y la electromiografía de los músculos peroneos.
- Radiografía
Siempre hay que hacer un estudio radiográfico en tres proyecciones, dorsoplantar y lateral en carga y proyección oblicua de Harris (sinostosis).
Proyección oblicua de Harris para visualizar el seno del tarso correctamente
Son imprescindibles para descartar fracturas del astrágalo o calcáneo, artrosis de la articulación subastragalina, quistes y tumores óseos, la enfermedad de Müller-Weis, sinostosis y para realizar mediciones y diagnosticar pie cavo, plano u otras patologías.
Imagen radiológica para descartar fracturas como causa del dolor en el seno del tarso
Se han propuesto estudios radiográficos forzados de la articulación subastragalina en dorsiflexion y supinación del pie; estas mediciones necesitarían un estudio radiográfico con proyecciones precisas y de muy buena calidad, difíciles de realizar.
- RMN
La resonancia magnética es el método más eficaz en el diagnóstico de las patologías del ST, Klein describió la alteración en la RMN y las histopatológicas del ST y las agrupó en tres categorías:
- Infiltración difusa del ST, con señal hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, que corresponderían a sinovitis crónica y cambios inflamatorio inespecíficos.
- Infiltración difusa con señal hipointensa en todas las secuencias en relación con fibrosis.
- Pacientes con colecciones líquidas o bursas en el ST; se observan frecuentemente roturas de los ligamentos interóseo y cervical y formación de quistes subcodrales en las inserciones de los ligamentos.
RNM que evidencia ocupación del seno del tarso.
Nittaya Lektrakul, y col. presentan un estudio en cadáveres y en pacientes con ST con RM y RM-artrografía y lo completan estudiando enfermos con ST empleando RM y RM con contraste (gadolinio).
La RM después de la inyección de gadolinio diluido intrarticular puede aportar datos superiores a la RM convencional en las lesiones ligamentosas, lesiones osteocondrales, patología de la sinovial y síndromes de atrapamiento. La RM indirecta con la inyección de una dosis estándar de gadolinio seguida de 10 minutos de ejercicio consigue un efecto artrográfico pues el contraste pasa al líquido sinovial que se alcanza a los 15 minutos de la inyección y este efecto tiene una duración mínima de 60’; es menos agresiva que la artrografía y nos permite valorar las patologías del ST como tumoraciones, osteomielitis, osteonecrosis y artropatías.
- Artrografía
Es una técnica invasiva estudiada por Meyer y García en 1981, en ella se utiliza un amplificador de imágenes para comprobar la situación de la aguja y se inyectan 2-3 cc de contraste y se realizan seis proyecciones radiográficas:
- Lateral.
- Oblicua en rotación interna de 15º.
- Oblicua en rotación interna de 45º.
- Oblicua en rotación externa de 45º.
- Lateral con flexión dorsal forzada.
- Lateral con flexión plantar forzada.
Puede aportar datos sobre patologías del seno del tarso como en el caso de fibrosis o lesiones traumáticas agudas en las que el contraste se escapa del ST.
Imagen de artrografía que muestra como el contraste se escapa del ST.
- EMG
La electromiografía de los músculos peroneos para descartar patologías asociadas y la del nervio tibial posterior, pues encontramos pacientes con dolor en el ST secundario a un síndrome del canal tarsiano.
Uso de los abordajes quirúrgicos posteriores
en fracturas complejas de tobillo
‘‘Las fracturas trimaleolares o cuatrimaleolares han empezado a ser frecuentes en la población. El objetivo del tratamiento debe adaptarse en función de las características del paciente para no exponerlo a complicaciones cutáneas o infecciosas potencialmente graves, la utilización de los abordajes posteriores para este tipo de fracturas permiten resolver estas fracturas en forma correcta, con menos abordaje para el paciente’’
Diagnóstico diferencial
Debemos establecer diagnóstico diferencial con los esguinces de tobillo, las tenosinovitis de peroneos, el síndrome del canal del tarso, las radiculopatías, la enfermedad de Müller-Weiss y las fracturas y lesiones osteocondrales de la cúpula astragalina lateral.
Tratamientos
- Conservador
El autor refiere buenos resultados con las infiltraciones del seno del tarso. La primera la realizamos con mepivacaína al 2% sin adrenalina y un corticoide depot.
A las dos semanas administramos la segunda mediante anestesia del seno del tarso con 2 cc. de mepivacaina y a continuación infiltramos 10 cc de O2-O3 en una concentración de 30 microgramos por centímetro cúbico.
A las dos semanas siguientes hacemos la tercera infiltración con la misma técnica.
Imagen de técnica de infiltración del seno del tarso
Control fluoroscopio de la correcta localización
Control fluoroscopio de la correcta localización.
El autor ha comprobado que con la infiltración con control fluroscópico se produce además un efecto artrodiastásico de la articulación subastragalina. Cuando encontramos alteraciones biomecánicas del pie podemos utilizar plantillas ortopédicas, es importante enseñarle al paciente ejercicios de fortalecimiento de la musculatura del tobillo y pie.
Tenemos que prestar especial atención a las infiltraciones con corticoides; hay que infiltrar en la profundidad del seno del tarso, si se queda superficial producirá una gran atrofia cutánea, como el ejemplo que se muestra.
Atrofia cutánea tras infiltración con cortiocoides
Para localizar exactamente el punto de entrada de la aguja en el seno del tarso pueden marcar con rotulador unas líneas, un dedo por delante y un dedo por debajo del maléolo peronéo.
Delimitación de la zona exacta donde se aplicará la infiltración
Foot & Ankle Patología Traumática
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“Una buena formación en traumatología del pie es imprescindible para cualquier cirujano ortopédico de pie y tobillo, no solo para poder evitar posibles secuelas, sino también poder afrontar sus complicaciones o prever futuras cirugías.”
Dra. Laia Lopez. Médico Traumatólogo especializado en pie y tobillo
- Quirúrgico.
El vaciado de la parte más externa del ST con la extirpación de la grasa y los ligamentos más externos, fue el tratamiento propuesto por O´Connor con buenos resultados. Es importante no olvidar que debemos tratar la causa del dolor en el ST, las laxitudes de tobillo y de la subastragalina mediante plastias ligamentosas o las inestabilidades aisladas de la subastragalina mediante la estabilización decidida. Se han propuesto distintas plastias, artificiales como Leed-Keio o Lasrs AC 80 o con hemitendón del peronéo corto.
A criterio del autor, cuando existe una laxitud de la subastragalina, el ligamento que hay que sustituir es el cervical pues para que se produzca una rotura del ligamento interóseo debería existir una antecedente de luxación subastragalina previa.
Los quistes sinoviales deberán ser resecados y las osteocondritis mediales astragalinas deberán ser tratadas si reúnen criterios quirúrgicos y mediante el tratamiento que precisen. La artroscopia de la articulación subastragalina puede ayudarnos al diagnóstico de la lesión y al tratamiento de la misma; se pueden realizar sinovectomías, extirpación de cuerpos libres articulares y gestos para el impingement.
