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Todo lo que necesitas saber sobre el tratamiento y la exploración complementaria del STT


Aware's Editorial Team

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En esta entrada profundizaremos en las diferentes opciones de exploraciones complementarias y tratamientos así como el diagnóstico diferencial en el síndrome del teno del tarso.

 

Exploraciones complementarias

En la exploración complementaria hallamos diferentes opciones tales como la radiografía, la resonancia magnética, la artrografía y la electromiografía de los músculos peroneos.

  • Radiografía

Siempre hay que hacer un estudio radiográfico en tres proyecciones, dorsoplantar y lateral en carga y proyección oblicua de Harris (sinostosis).

 

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Proyección oblicua de Harris para visualizar el seno del tarso correctamente

 

Son imprescindibles para descartar fracturas del astrágalo o calcáneo, artrosis de la articulación subastragalina, quistes y tumores óseos, la enfermedad de Müller-Weis, sinostosis y para realizar mediciones y diagnosticar pie cavo, plano u otras patologías.

 

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Imagen radiológica para descartar fracturas como causa del dolor en el seno del tarso

 

Se han propuesto estudios radiográficos forzados de la articulación subastragalina en dorsiflexion y supinación del pie; estas mediciones necesitarían un estudio radiográfico con proyecciones precisas y de muy buena calidad, difíciles de realizar.

  • RMN

La resonancia magnética es el método más eficaz en el diagnóstico de las patologías del ST, Klein describió la alteración en la RMN y las histopatológicas del ST y las agrupó en tres categorías:

  • Infiltración difusa del ST, con señal hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, que corresponderían a sinovitis crónica y cambios inflamatorio inespecíficos.
  • Infiltración difusa con señal hipointensa en todas las secuencias en relación con fibrosis.
  • Pacientes con colecciones líquidas o bursas en el ST; se observan frecuentemente roturas de los ligamentos interóseo y cervical y formación de quistes subcodrales en las inserciones de los ligamentos.

 

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RNM que evidencia ocupación del seno del tarso.

 

Nittaya Lektrakul, y col. presentan un estudio en cadáveres y en  pacientes con ST con RM y RM-artrografía y lo completan estudiando enfermos con ST empleando RM y RM con contraste (gadolinio).

La RM después de la inyección de gadolinio diluido intrarticular puede aportar datos superiores a la RM convencional en las lesiones ligamentosas, lesiones osteocondrales, patología de la sinovial y síndromes de atrapamiento. La RM indirecta con la inyección de una dosis estándar de gadolinio seguida de 10 minutos de ejercicio consigue un efecto artrográfico pues el contraste pasa al líquido sinovial que se alcanza a los 15 minutos de la inyección y este efecto tiene una duración mínima de 60’; es menos agresiva que la artrografía y nos permite valorar las patologías del ST como tumoraciones, osteomielitis, osteonecrosis y artropatías.

 

  • Artrografía

Es una técnica invasiva estudiada por Meyer y García en 1981, en ella se utiliza un amplificador de imágenes para comprobar la situación de la aguja y se inyectan 2-3 cc de contraste y se realizan seis proyecciones radiográficas:

  • Lateral.
  • Oblicua en rotación interna de 15º.
  • Oblicua en rotación interna de 45º.
  • Oblicua en rotación externa de 45º.
  • Lateral con flexión dorsal forzada.
  • Lateral con flexión plantar forzada.

Puede aportar datos sobre patologías del seno del tarso como en el caso de fibrosis o lesiones traumáticas agudas en las que el contraste se escapa del ST.

 

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Imagen de artrografía que muestra como el contraste se escapa del ST.

 

  • EMG

La electromiografía de los músculos peroneos para descartar patologías asociadas y la del nervio tibial posterior, pues encontramos pacientes con dolor en el ST secundario a un síndrome del canal tarsiano.

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Diagnóstico diferencial

Debemos establecer diagnóstico diferencial con los esguinces de tobillo, las tenosinovitis de peroneos, el síndrome del canal del tarso, las radiculopatías, la enfermedad de Müller-Weiss y las fracturas y lesiones osteocondrales de la cúpula astragalina lateral.

 

Tratamientos

  • Conservador

El autor refiere buenos resultados con las infiltraciones del seno del tarso. La primera la realizamos con mepivacaína al 2% sin adrenalina y un corticoide depot.

A las dos semanas administramos la segunda mediante anestesia del seno del tarso con 2 cc. de mepivacaina y a continuación infiltramos 10 cc de O2-O3 en una concentración de 30 microgramos por centímetro cúbico.

A las dos semanas siguientes hacemos la tercera infiltración con la misma técnica.

 

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Imagen de técnica de infiltración del seno del tarso

 

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Control fluoroscopio de la correcta localización

 

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Control fluoroscopio de la correcta localización.

 

El autor ha comprobado que con la infiltración con control fluroscópico se produce además un efecto artrodiastásico de la articulación subastragalina. Cuando encontramos alteraciones biomecánicas del pie podemos utilizar plantillas ortopédicas, es importante enseñarle al paciente ejercicios de fortalecimiento de la musculatura del tobillo y pie.

Tenemos que prestar especial atención a las infiltraciones con corticoides; hay que infiltrar en la profundidad del seno del tarso, si se queda superficial producirá una gran atrofia cutánea, como el ejemplo que se muestra.

 

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Atrofia cutánea tras infiltración con cortiocoides

 

Para localizar exactamente el punto de entrada de la aguja en el seno del tarso pueden marcar con rotulador unas líneas, un dedo por delante y un dedo por debajo del maléolo peronéo.

 

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Delimitación de la zona exacta donde se aplicará la infiltración

 

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  • Quirúrgico.

El vaciado de la parte más externa del ST con la extirpación de la grasa y los ligamentos más externos, fue el tratamiento propuesto por O´Connor con buenos resultados. Es importante no olvidar que debemos tratar la causa del dolor en el ST, las laxitudes de tobillo y de la subastragalina mediante plastias ligamentosas o las inestabilidades aisladas de la subastragalina mediante la estabilización decidida. Se han propuesto distintas plastias, artificiales como Leed-Keio  o Lasrs AC 80  o con hemitendón del peronéo corto.

A criterio del autor, cuando existe una laxitud de la subastragalina, el ligamento que hay que sustituir es el cervical pues para que se produzca una rotura del ligamento interóseo debería existir una antecedente de luxación subastragalina previa.

Los quistes sinoviales deberán ser resecados y las osteocondritis mediales astragalinas deberán ser tratadas si reúnen criterios quirúrgicos y mediante el tratamiento que precisen. La artroscopia de la articulación subastragalina puede ayudarnos al diagnóstico de la lesión y al tratamiento de la misma; se pueden realizar sinovectomías, extirpación de cuerpos libres articulares y gestos para el impingement.

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