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Fracturas del pilón tibial


Aware's Editorial Team

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Antes de comenzar… un poco de historia…

El término fractura de pilón tibial fue acuñado por Étienne Destot en 1911 y se define como la fractura del extremo distal de la tibia que afecta a epífisis y/o metáfisis (5 cms proximales a la línea articular). Dependiendo de las características e intensidad del traumatismo puede presentar varios fragmentos intra o extraarticulares e importante afectación de las partes blandas.

En general se trata de lesiones graves, de alta demanda técnica y alto riesgo de complicaciones por lo que deben ser abordadas por cirujanos con experiencia en este tipo de fracturas, afortunadamente sólo representan el 1% de todas las fracturas del miembro inferior y el 3%-7% de las fracturas de la tibia.

 

Anatomia

El pilón tibial es la región ensanchada de la tibia que se corresponde con la epífisis distal articular en relación con la articulación tibio-peroneo-astragalina.

 

Límite próxima de la región anatómica denominada pilón tibial.

Límite próxima de la región anatómica denominada pilón tibial.

 

La cara anterior es convexa y en contacto directo con aparato extensor del pie.

 

Margen anterior convexo en contacto con aparato extensor.

Margen anterior convexo en contacto con aparato extensor.

 

En la cara externa está el tubérculo de Tillaux-Chaput, que tiene gran interés en las fracturas de los niños y se relaciona con el peroné.

 

Maleolo posterior, tercer maleolo o maleolo de Destot.

Maleolo posterior, tercer maleolo o maleolo de Destot.

 

En la cara posterior se encuentra el tercer maleolo tibial o de Destot.

 

Tubérculo de Tillaux-Chaput.

Tubérculo de Tillaux-Chaput.

 

No existe ningún tipo de inserción muscular sobre el pilón y ello hace que la vascularización de esta región dependa de dos fuentes, un tercio recibe nutrición de una red de vasos periósticos que provienen de la arteria tibial anterior y posterior, principalmente en la superficie medial. Los otros dos tercios derivan de una arteria nutricia rama de la tibial posterior, que penetra por el tercio medio y posterior de la tibia, anterior al músculo soleo, emitiendo ramas ascendentes y descendentes.

Los traumatismos a este nivel pueden interrumpir esta vascularización con lo que el hueso se vuelve dependiente de los vasos del periostio, por ello los abordajes y el despegamiento perióstico deben ser  limitados y cuidadosos para evitar el desarrollo de un segmento avascular, con repercusiones negativas en la formación del callo de fractura.

 

Esquema básico de la irrigación del pilon tibial.

Esquema básico de la irrigación del pilon tibial.

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Etiología

En general se han identificado dos tipos de fracturas de pilón tibial. Las de tipo rotacional, consecuencia de fuerzas rotacionales de energía relativamente baja como las que pueden suceder en deportes como el esquí o en pacientes añosos con baja densidad mineral ósea.  Su naturaleza espiral se asocia a baja conminución articular y escasa lesión de los tejidos blandos circundantes.

 

Fractura de tipo rotacional.

Fractura de tipo rotacional.

 

Las fracturas por compresión axial representan el tipo más problemático. Están provocadas por caídas de altura considerable, accidentes automovilísticos o aplastamiento en pacientes más jóvenes y activos, con alta demanda funcional y expectativas para recobrar su nivel de actividad previo. Las más conminutas suelen relacionarse con la presencia de fracturas de peroné (85%) y con lesión de partes blandas ya sea constatada o potencial en el momento de la exploración inicial.

 

Fractura por compresión axial.

Fractura por compresión axial.

 

TAC de la fractura previa.

TAC de la fractura previa.

 

Es muy importante reconocer estos dos patrones de fracturas porque, aunque las indicaciones del tratamiento quirúrgico pueden ser las mismas, el momento para el tratamiento definitivo, pronóstico y evolución del paciente serán bien diferentes.

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Sistema de clasificación

 

El sistema de clasificación  más utilizado es el de Rüedi y Allgöwer.

 

Ampolla hemorrágica en contexto de fractura de pilón tibial. No es aconsejable abordar la fractura a través de este tipo de lesión de partes blandas

Ampolla hemorrágica en contexto de fractura de pilón tibial. No es aconsejable abordar la fractura a través de este tipo de lesión de partes blandas

 

  • La lesión Tipo I es una fractura no desplazada, en forma de T de la parte distal de la tibia que se extiende a la articulación, sin desplazamiento.
  • La lesión Tipo II es igual al tipo I pero con desplazamiento de los componentes intraarticulares.
  • La lesión Tipo III es una fractura compleja, intraarticular, multifragmentaria (3).

Ovadia y Beals añadieron los tipos IV y V para incluir las fracturas que se extienden a las regiones metafisaria y diafisaria con conminución más severa, lo cual es característico de muchas lesiones de alta energía.

Este sistema de clasificación ha sido utilizado durante años aunque tiene una limitada reproducibilidad interobservador sobre todo entre los tipos II y III.

El sistema de clasificación de la AO (Orthopaedic Trauma Association) es más completo e incluye subdivisiones basadas en el grado de conminución. Este sistema es muy útil en estudios de investigación pues permite una descripción más exacta de la lesión y permite mejores comparaciones entre distintos estudios y una reproducibilidad interobservador.

 

Clasificación de Rüedi y Algöwer.

Clasificación de Rüedi y Algöwer.

 

Es importante también tener presente la clasificación de Gustilo para fracturas abiertas y la clasificación de Tscherne de las lesiones de partes blandas en caso de fracturas cerradas:

  • Grado CI: abrasión superficial.
  • Grado CII: abrasión profunda y contaminada, contusión piel y músculo.
  • Grado CIII: gran contusión cutánea o aplastamiento o destrucción muscular y fractura grave.

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