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Lesiones osteocondrales del astrágalo
Las lesiones osteocondrales del astrágalo se definen como el defecto en el cartílago hialino articular astragalino, predominantemente en la zona de carga de la cúpula y con afectación del hueso subyacente. Son una causa frecuente de dolor e inestabilidad del tobillo.
Lesión centro medial cúpula astragalina.
A través de este video repasaremos la anatomía básica del astrágalo, fundamental para comprender la aparición de estas lesiones en su cúpula.
La mayoría de los autores parecen estar de acuerdo hoy en día que la causa traumática juega un papel importante, sin embargo, no es así en todas las lesiones.
Fractura bimaleolar; técnica de osteosíntesis con malalineación que empeoró la lesión osteocondral posterolateral inicial.
Un poco de historia
Ya en 1888, König describió la presencia de cuerpos libres en la articulación de la rodilla, que atribuyó a necrosis espontánea y dio lugar al término médico “osteocondritis disecante”, en 1922, Kappis aplicó este término en la articulación del tobillo. Aunque ni König ni Kappis tenían evidencia específica, sugirieron que la base de estas lesiones era una necrosis isquémica del hueso subcondral seguido de la separación del fragmento que se adjunta al cartílago articular.
A pesar de la falta de una fisiopatología definida bajo este proceso, el término osteocondritis disecante fue aceptado para describir lesiones osteocondrales de la zona talar. en 1959 Berndt and Harty, publicaron una seria de fracturas transcondrales del talo, sugiriendo como causa más frecuente la traumática y en 1966, Campbell y Ranawat concluyeron que la osteocondritis es un proceso que termina en una fractura patológica por la isquemia del hueso.
Se ha observado que un 10-25% de los pacientes con lesión osteocondral tienen lesiones bilaterales y ésto se relaciona con un componente hereditario, factores hormonales e incluso procesos isquémicos, siendo la causa todavía desconocida.
Clásicamente se consideraba que la mayoría de las lesiones osteocondrales del astrágalo aparecían en la región posteromedial de la cúpula astragalina, en los últimos años y gracias a la presencia de las imágenes de la resonancia magnética, se ha comprobado que el 62% de las lesiones son mediales, el 34% laterales y en el plano sagital el 80% de ellas son centrales.
En la zona afectada puede desarrollarse exfoliación, secuestro e inestabilidad. Las lesiones sintomáticas producen generalmente dolor, bloqueo, inestabilidad y/o tumefacción del tobillo.
Tobillo izquierdo tumefacto en contexto de paciente de 23 años con lesion osteocondral posteromedial.
Aunque en muchos casos son inespecíficas, es fundamental la evaluación clínica exhaustiva. Deberemos sospechar siempre una lesión osteocondral en pacientes con dolor en el tobillo sin antecedente traumático claro o con dolor persistente después de una lesión aguda. Un diagnóstico temprano será crítico para la movilidad de esta articulación a largo plazo y se deberá plantear un tratamiento conservador de inicio como en la mayoría de etiologías traumáticas.
Las lesiones agudas no desplazadas pueden ser tributarias de tratamiento conservador, el tratamiento quirúrgico se reserva para las lesiones desplazadas o en el fracaso del tratamiento previo.
El tratamiento quirúrgico de estas lesiones se inicia, siempre que sea posible, con una artroscopia anterior o posterior según la localización para realizar abrasión, exéresis, perforaciones y/o microfracturas. La técnica con el uso de implantes (injertos de periostio, injertos de pericondrio, trasplante osteocondral autólogo o mosaicoplastia, cultivos de condrocitos, matrices artificiales, etc.) es una técnica alternativa que se practica según el estadio inicial, tras el fracaso de la artroscopia o la recidiva de la lesión.
Estas últimas técnicas se basan en la pobre capacidad de reparación intrínseca del cartílago articular y tienen como objetivo corregir el defecto con un tejido que posea las mismas propiedades biomecánicas en cuanto a elasticidad, resistencia y capacidad de adaptación similiares al cartílago previo sano, para lograr la completa integración al tejido articular primario.
Clasificación
A lo largo de los años, se han propuesto varias clasificaciones para la osteocondritis del astrágalo según la imagen que se obtiene de ellas con los diferentes métodos diagnósticos que tenemos a nuestro alcance. La más utilizada es la clasificación de Berndt y Harty (1959) que establece 4 estadios de clasificación basándose en la severidad visualizada por radiografías simples tobillos.
Clasificación de Berndt y Harty.
Ejemplo estadio I de la Clasificación radiológica de Berndt y Harty; obsérvese la imagen sugestiva de compresión del hueso subcondral.
Dos ejemplos del estadio II de la Clasificación radiológica de Berndt y Harty; obsérvese el fragmento de hueso subcondral bien delimitado pero no desprendido.
Dos ejemplos del estadio II de la Clasificación radiológica de Berndt y Harty; obsérvese el fragmento de hueso subcondral bien delimitado pero no desprendido.
Ejemplo estadio IV de la Clasificación radiológica de Berndt y Harty; obsérvese la imagen del fragmento de hueso subcondral desprendido.
Más tarde Loomer et al. (1993) añadieron el estadio V cuando existe una lesión quística radioluscente.
Ejemplo estadio V de la Clasificación radiológica de Berndt y Harty; obsérvese la imagen de la lesión quística radioluscente.
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¿Conoces las Opciones de Tratamiento en la Inestabilidad de Tobillo?
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“La inestabilidad de tobillo es una de las primeras causas de asistir a consultas de los pacientes deportistas y no deportistas. El tobillo esguinzado en un primer episodio puede no tener una gran importancia en el futuro del pronóstico del tobillo, pero cuando se desarrolla una inestabilidad del tobillo esto si puede generar problemas como torceduras, caídas, como llegar a tener un potencial artrogénico y degenerar esta articulación de cara al futuro.”
Nuevas clasificaciones
El problema apareció cuando se demostró que más del 50% de las lesiones no son detectadas con radiografías simples; en ese momento aparecieron nuevas clasificaciones:
Mediante TAC, clasificación de Ferkel.
Clasificación mediante TAC de Ferkel et al
Ejemplo estadio IIA de la Clasificación mediante TAC de Ferkel et al. donde se aprecia la lesión quística con comunicación con la superficie articular.
Ejemplo estadio IIB de la Clasificación mediante TAC de Ferkel et al. donde se aprecia la lesión articular abierta con fragmento no desplazado.
Ejemplo estadio III de la Clasificación mediante TAC de Ferkel et al. donde se aprecia la lesión no desplaza con lucencia.
Ejemplo estadio IV de la Clasificación mediante TAC de Ferkel et al. donde se aprecia el fragmento desplazado, cuerpo libre.
Mediante RMN, clasificación de Hepple.
Clasificación mediante RMN de Hepple
Video estadio I Hepple
Ejemplo estadio I de la Clasificación mediante RMN de Hepple et al. donde se aprecia la lesión del cartílago articular.
Video estadio II Hepple
Ejemplo estadio IIA de la Clasificación mediante RMN de Hepple et al. donde se aprecia la lesión cartílago con fractura ósea con edema.
Ejemplo estadio IIB de la Clasificación mediante RMN de Hepple et al. donde se aprecia la lesión cartílago con fractura ósea sin edema.
Diferentes ejemplos de estadio III de la Clasificación mediante RMN de Hepple et al. donde se aprecia el fragmento desprendido no desplazado.
Diferentes ejemplos de estadio III de la Clasificación mediante RMN de Hepple et al. donde se aprecia el fragmento desprendido no desplazado.
Diferentes ejemplos de estadio III de la Clasificación mediante RMN de Hepple et al. donde se aprecia el fragmento desprendido no desplazado.
Ejemplo estadio IV de la Clasificación mediante RMN de Hepple et al. donde se aprecia el fragmento desprendido desplazado, cuerpo libre.
Diferentes ejemplos del estadio V de la Clasificación mediante RMN de Hepple et al. donde se aprecia la lesión quística subcondral.
Diferentes ejemplos del estadio V de la Clasificación mediante RMN de Hepple et al. donde se aprecia la lesión quística subcondral.
Mediante artroscopia, ICRS clasificación que ha aparecido en los últimos años.
Clasificación mediante artroscopia de international Cartiage Repair Society (ICRS).
Existen estudios que comparan diferentes clasificaciones, correlacionando las realizadas con RMN con las realizadas mediante artroscopia (Mintz y Cheng’s ).
Comparación clasificación de Mintz et al. mediante RMN con la de Cheng’s mediante artroscopia.
El problema de las clasificaciones artroscópicas es que son sistemas que focalizan el estado del cartílago articular pero son incapaces de evaluar el estado del hueso subcondral. Como ocurre en otras patologías ninguno de los sistemas actuales por si mismo es suficiente para dirigir el tratamiento adecuado.
Para finalizar, compartimos este vídeo sobre ¿Cómo debemos comportarnos en estas situaciones?
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