¿Qué sabes sobre el tratamiento del Neuroma de Morton?

El Neuroma de Morton es una afección dolorosa que afecta los pies, específicamente los espacios entre los dedos. Se caracteriza por el engrosamiento del tejido nervioso en la base de los dedos, generalmente entre el tercer y cuarto dedo. Este engrosamiento puede comprimir los nervios interdigitales y causar dolor intenso, ardor o sensación de tener una piedra o una bola debajo de la piel.

A menudo, el Neuroma de Morton es causado por la irritación crónica del nervio debido a la presión repetida o al uso de calzado inadecuado, como zapatos ajustados o de tacón alto. Los síntomas pueden incluir dolor agudo en la parte frontal del pie, hormigueo o entumecimiento en los dedos afectados, y la sensación de que los calcetines están arrugados.

El diagnóstico suele basarse en la evaluación clínica, donde el médico realiza pruebas de compresión y manipulación de los dedos para reproducir los síntomas. Además, en algunos casos, pueden realizarse estudios de imagen como ultrasonidos o resonancias magnéticas para confirmar el diagnóstico.

El tratamiento inicial suele involucrar cambios en el calzado, reposo y la aplicación de hielo para reducir la inflamación. En casos más persistentes, se pueden considerar opciones como la fisioterapia, el uso de plantillas ortopédicas o incluso la cirugía para extirpar el neuroma en casos graves.

Si experimentas dolor persistente en la parte frontal del pie, especialmente entre los dedos, es importante buscar atención médica para un diagnóstico adecuado y un plan de tratamiento adecuado.

El  Tratamiento conservador

Existe una amplia gamma de opciones a aplicar dentro del tratamiento conservador tales como un calzado adecuado con pala ancha y tacón de un máximo de 3 cm, antineuríticos y AINES, plantillas de descarga retrocapital o infiltraciones con corticoides depot (18).

Markovic y cols. presentaron una publicación en el 2008 donde realizaron una infiltración única en 39 pacientes con un seguimiento de nueve meses, presentando 38% remisión completa de la sintomatología. El 28% refirió mejoría de los síntomas sin remisión de éstos y el resto de la muestra  terminó en procedimiento quirúrgico.

 

Una alternativa terapéutica interesante fue investigada por Climent y colaboradores en 2013, a través de un estudio piloto que involucró a 17 pacientes. Estos individuos recibieron tratamientos de infiltración local de toxina botulínica tipo A. Después de un seguimiento de tres meses, se observó que el 70.6% de la muestra (12 pacientes) experimentaron mejoras notables en términos de reducción del dolor y mejoría en la funcionalidad del pie. Por otro lado, 5 pacientes (29.4%) no experimentaron mejorías, pero tampoco reportaron un aumento en la intensidad del dolor (19).

Las infiltraciones con oxígeno-ozono (O2-O3) también se presentan como una opción valiosa, pero es importante llevarlas a cabo siguiendo un enfoque preciso. Estas infiltraciones deben administrarse siempre en la parte dorsal, evitando la infiltración intraarticular que podría dar lugar a la luxación de la articulación metatarsofalángica (MF).

El espacio intermetatarsiano se ubica más cerca del pliegue de los dedos, y es necesario tener en cuenta que el procedimiento atraviesa el ligamento intermetatarsiano. Una posible complicación de las infiltraciones superficiales con corticoides es la atrofia significativa de la piel y del tejido celular subcutáneo (10). Se llevan a cabo un máximo de tres infiltraciones: la primera con un corticoide depot combinado con 2 cc de mepivacaína al 2% sin adrenalina. A continuación, se procede a infiltrar 4 cc de O2-O3 con una concentración de 30 mgr/cc. Las segundas y terceras infiltraciones se realizan solo con O2-O3 después de bloquear previamente con anestesia.

Además de sus efectos analgésicos y antiinflamatorios, el ozono logra un efecto de diástasis del canal de manera mecánica. El autor destaca que en su práctica, ha obtenido resultados positivos consistentes, y durante los últimos años ha evitado la necesidad de extirpar neuromas de Morton. En cambio, se enfoca en tratar metatarsalgias, ya que estas últimas suelen ser la causa subyacente de la compresión neuromática.

 

La cirugía

Antes el autor realizaba extirpaciones del neuroma  vía plantar o vía dorsal, siendo su elección la dorsal, actualmente trata la causa que lo produce, siendo excepcional su extirpación. La limita a casos con neuromas evidentes de gran tamaño.

Cuando nos remitimos a la cirugía podemos optar por varias opciones, entre ellas se encuentran la liberación endoscópica (20), la neurolisis del nervio, la ablacion por radiofrecuencia o termolisis, las osteotomías metatarsales y el alargamiento aquíleo o gemelar, que se utiliza en los casos que estos actúan sobrecargando los metatarsianos.

La neurolisis del nervio, Villas y cols. estudiaron 69 casos, realizaron neurectomías a 46 y neurolisis a 23, con un seguimiento medio de dos años y concluyeron que la neurolisis es una buena opción de tratamiento siempre que no existan alteraciones macroscópicas del nervio (21).

En la Ablacion por radiofrecuencia o termolisis, Moore y cols. encontraron resultados excelentes en 83% de los pacientes, el 17% restante tuvo una disminución en la sintomatología durante el primer mes de realizado el procedimiento quirúrgico (22).

Caso Clínico

La Dr Jimena Gordillo, nos presenta en este video un interesante caso clínico sobre una neuropatía compresiva en el tercer espacio intermetatarsal. Tiene como particularidad mostrarnos que, como paso previo a la cirugía o en espera de ella, tenemos a nuestra disposición excelentes sistemas de fármacos de liberación retarda de aplicación subcutánea.

En este caso clínico podrás poner en practica el contenido expuesto en esta entrada sobre el neuroma de Morton.

Imagen del banner por Nino Liverani on Unsplash

• Bibliografía:
• 10.  López-Laserna J. Síndrome del canal tarsiano. En: Núñez-Samper M, Llanos Alcázar LF. Biomecánica, Medicina y Cirugía del Pie. Masson. 2007: 428-432.
• 11. Del Sol M, Vasquez B y Niclas C. Morfometría de los Ramos del Nervio Plantar Lateral Antes de su División en Ramos Superficial y Profundo. Int. J. Morphol., jun. 2006, vol.24, no.2, p.191-194. ISSN 0717-9502.
• 12. Lopez-Laserna J. Curso basico fundacion Secot, patologia del pie y tobillo del adulto 2007; 311-316.
• 13. Baxter, D. E. & Thigpen, C. M. Heel pain:operative results. Foot Ankl. 1.984; 5:16-25,
• 14. Nagaoka M., Matsuzaki H: Ultrasonography in tarsal tunnel syndrome.J. Ultrasound Med, Aug, 2005; 24: 1035 -1040.
• 15. Levitsky KA, Alman BA, Jevsevar DS, Morehead J. Digital nerves of the foot: anatomic variations and implications regarding the pathogenesis of interdigital neuroma. Foot Ankle. 1993; 14 (4): 208-214.
• 16. Jones JR, Klenerman L. A study of the communicating branch between the medial and lateral plantar nerves. Foot Ankle. 1984; 4 (6): 313-315.
• 17. Mulder JD. The causative mechanism in Morton’s metatarsalgia. J Bone Joint Surg Br. 1951; 33: 94-95.
• 18. Markovic M, Crichton K, Read JW, Lam P, Slater HK. Effectiveness of ultrasound-guided corticosteroid injection in the treatment of Morton’s neuroma. Foot Ankle Int. 2008; 29: 483-487.
• 19. Climent JM, Mondéjar GF, Rodríguez RC, Díaz LI, Gómez GD. Treatment of Morton neuroma with botulinum toxin A: a pilot study. Clin Drug Investig. 2013; 33 (7): 497-503
• 20.  Barrett and Pignetti, “Endoscopic Decompres-sion for Intermetatarsal Nerve Entrapment—The EDIN Technique: Preliminary Study with Cadaveric Specimens; Early Clinical Results,” Journal of Foot and Ankle Sur- gery, Vol. 33, No. 5, 1994, pp. 503-508.
• 21. Villas C, Florez B, Alfonso M. Neurectomy versus neurolysis for Morton’s neuroma. Foot Ankle Int. 2008; 29 (6): 578-580.
• 22. Moore JL, Rosen R, Cohen J, Rosen B. Radiofrequency thermoneurolysis for the treatment of Morton’s neuroma. J Foot Ankle Surg. 2012; 51: 20-22.