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Neuroma de Morton: tratamiento y caso clínico.


Aware's Editorial Team

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Como comentamos en anteriores entradas el neuroma de Morton (neuroma interdigital o neuroma plantar) es una degeneración del nervio interdigital acompañada de una fibrosis perineural provocada por un mal apoyo metatarsal que comprime el nervio entre el suelo, los metatarsianos y el ligamento intermetatarsiano. Es más frecuente en el sexo femenino (8:1) y entre la cuarta y séptima década de la vida.

El tercer espacio intermetatarsiano es el más frecuentemente afectado al ser más estrecho  que los demás y porque recibe, en un 27% de la población, una rama del nervio plantar lateral y una del nervio plantar medial (15) (16).

El  Tratamiento conservador

Existe una amplia gamma de opciones a aplicar dentro del tratamiento conservador tales como un calzado adecuado con pala ancha y tacón de un máximo de 3 cm, antineuríticos y AINES, plantillas de descarga retrocapital o infiltraciones con corticoides depot (18).

Markovic y cols. presentaron una publicación en el 2008 donde realizaron una infiltración única en 39 pacientes con un seguimiento de nueve meses, presentando 38% remisión completa de la sintomatología. El 28% refirió mejoría de los síntomas sin remisión de éstos y el resto de la muestra  terminó en procedimiento quirúrgico.

 

 

Una alternativa terapéutica fue la de Climent y cols. quienes realizaron un estudio piloto en 2013 con 17 pacientes, los cuales fueron tratados con la infiltración local de toxina botulínica tipo A, con un seguimiento a tres meses, presentando el 70.6% de la muestra (12 pacientes) mejoría en relación  al dolor y funcionalidad del pie y 5 pacientes (29.4%) no presentaron ninguna mejoría pero tampoco exacerbación del dolor (19).

Las infiltraciones con O2-O3 son una opción a tener en cuenta, se deben realizar siempre por vía dorsal y vigilando no infiltrar intraarticularmente pues podría provocar una luxación de la articulación MF.

El espacio intermetatarsiano está más proximal al pliegue de los dedos, igualmente debemos notar que atravesamos el ligamento intermetatarsiano. Una de las complicaciones de las infiltraciones superficiales con corticoides son las atrofias importantes de la piel y del tejido celular subcutáneo (10). Realizamos un máximo de tres infiltraciones, la primera con un corticoide depot mezclado con mepivacaína al 2% sin adrenalina 2 cc, a continuación infiltramos 4 cc de O2-O3 a una concentración de 30 mgr/cc, la segunda y la tercera la realizamos con O2-O3 previo bloqueo anestésico.

El ozono además de efecto analgésico y antinflamatorio consigue un efecto de diástasis del canal de forma mecánica.

El autor refiere en su práctica habitual buenos resultados y desde hace unos años explica que no ha tenido que extirpar ningún neuroma de Morton; por lo contrario si interviene metatarsalgias pues ésta es la causa de la compresión.

 

Nueroma de Norton

Zona de la infiltración.

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La cirugía

Antes el autor realizaba extirpaciones del neuroma  vía plantar o vía dorsal, siendo su elección la dorsal, actualmente trata la causa que lo produce, siendo excepcional su extirpación. La limita a casos con neuromas evidentes de gran tamaño.

 

Neurpma de Norton

Detalles de extirpación de neuroma d Morton de gran tamaño vía plantar (primera imagen) y vía dorsal (tres restantes).

 

Cuando nos remitimos a la cirugía podemos optar por varias opciones, entre ellas se encuentran la liberación endoscópica (20), la neurolisis del nervio, la ablacion por radiofrecuencia o termolisis, las osteotomías metatarsales y el alargamiento aquíleo o gemelar, que se utiliza en los casos que estos actúan sobrecargando los metatarsianos.

La neurolisis del nervio, Villas y cols. estudiaron 69 casos, realizaron neurectomías a 46 y neurolisis a 23, con un seguimiento medio de dos años y concluyeron que la neurolisis es una buena opción de tratamiento siempre que no existan alteraciones macroscópicas del nervio (21).

En la Ablacion por radiofrecuencia o termolisis, Moore y cols. encontraron resultados excelentes en 83% de los pacientes, el 17% restante tuvo una disminución en la sintomatología durante el primer mes de realizado el procedimiento quirúrgico (22).

Caso Clínico

La Dr Jimena Gordillo, nos presenta en este video un interesante caso clínico sobre una neuropatía compresiva en el tercer espacio intermetatarsal. Tiene como particularidad mostrarnos que, como paso previo a la cirugía o en espera de ella, tenemos a nuestra disposición excelentes sistemas de fármacos de liberación retarda de aplicación subcutánea.

 

En este caso clínico podrás poner en practica el contenido expuesto en esta entrada sobre el neuroma de Morton.

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¿Qué voy a aprender?

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Imagen del banner por Nino Liverani on Unsplash

  • Bibliografía:
  • 10.  López-Laserna J. Síndrome del canal tarsiano. En: Núñez-Samper M, Llanos Alcázar LF. Biomecánica, Medicina y Cirugía del Pie. Masson. 2007: 428-432.
  • 11. Del Sol M, Vasquez B y Niclas C. Morfometría de los Ramos del Nervio Plantar Lateral Antes de su División en Ramos Superficial y Profundo. Int. J. Morphol., jun. 2006, vol.24, no.2, p.191-194. ISSN 0717-9502.
  • 12. Lopez-Laserna J. Curso basico fundacion Secot, patologia del pie y tobillo del adulto 2007; 311-316.
  • 13. Baxter, D. E. & Thigpen, C. M. Heel pain:operative results. Foot Ankl. 1.984; 5:16-25,
  • 14. Nagaoka M., Matsuzaki H: Ultrasonography in tarsal tunnel syndrome.J. Ultrasound Med, Aug, 2005; 24: 1035 -1040.
  • 15. Levitsky KA, Alman BA, Jevsevar DS, Morehead J. Digital nerves of the foot: anatomic variations and implications regarding the pathogenesis of interdigital neuroma. Foot Ankle. 1993; 14 (4): 208-214.
  • 16. Jones JR, Klenerman L. A study of the communicating branch between the medial and lateral plantar nerves. Foot Ankle. 1984; 4 (6): 313-315.
  • 17. Mulder JD. The causative mechanism in Morton’s metatarsalgia. J Bone Joint Surg Br. 1951; 33: 94-95.
  • 18. Markovic M, Crichton K, Read JW, Lam P, Slater HK. Effectiveness of ultrasound-guided corticosteroid injection in the treatment of Morton’s neuroma. Foot Ankle Int. 2008; 29: 483-487.
  • 19. Climent JM, Mondéjar GF, Rodríguez RC, Díaz LI, Gómez GD. Treatment of Morton neuroma with botulinum toxin A: a pilot study. Clin Drug Investig. 2013; 33 (7): 497-503
  • 20.  Barrett and Pignetti, “Endoscopic Decompres-sion for Intermetatarsal Nerve Entrapment—The EDIN Technique: Preliminary Study with Cadaveric Specimens; Early Clinical Results,” Journal of Foot and Ankle Sur- gery, Vol. 33, No. 5, 1994, pp. 503-508.
  • 21. Villas C, Florez B, Alfonso M. Neurectomy versus neurolysis for Morton’s neuroma. Foot Ankle Int. 2008; 29 (6): 578-580.
  • 22. Moore JL, Rosen R, Cohen J, Rosen B. Radiofrequency thermoneurolysis for the treatment of Morton’s neuroma. J Foot Ankle Surg. 2012; 51: 20-22.

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