Paso a paso del tratamiento conservador de las lesiones ligamentosas del tobillo

El tratamiento inicial de las lesiones ligamentosas del deportista es conservador y se denomina RICE ( Rest, Ice, Compresion, Elevation). En el pasado y para los grados avanzados de esguince de tobillo, se realizaba un tratamiento con inmovilización mediante yeso, pero se ha visto que la atrofia muscular y la pérdida de propiocepción que se produce con este tipo de inmovilización conduce a una recuperación más lenta. Este tipo de tratamiento se ha abandonado a favor de uno más dinámico.

Se recomienda realizar reposo de la articulación del tobillo sin realizar flexión plantar ni inversión/eversión, habitualmente se coloca una inmovilización blanda tipo compresivo o una de las múltiples ortesis de tobillo que existen en el mercado para evitar su movilidad. La posición del tobillo debe ser en flexión dorsal.

Fase 1

Los primeros días se recomienda el uso de muletas con descarga de la extremidad en los grados II y III, cuando las molestias del paciente empiezan a ser menores se recomienda la carga del pie inicialmente asistido con muletas y posteriormente sin ellas.

En la actualidad existe un debate si el tratamiento inicial denominado RICE debe ser substituido por el tratamiento llamado POLICE (Protection, Optimal Loading, Ice, Compression, and Elevation). Este cambio intenta dejar atrás la recomendación de reposo, por la de protección del tobillo con una ortesis y carga según tolerancia del paciente.

 

Fase 2. La rehabilitación.

Se recomienda iniciarla en el momento en que el dolor y la inflamación mejoran. Su objetivo es la mejoría de la movilidad del tobillo y pie mediante estiramientos, mejorar y recuperar la propiocepción mediante ejercicios inestables buscando con ello minimizar la pérdida muscular de la extremidad y mejorar su fuerza.

 

Fase 3. La vuelta a la actividad normal o actividad deportiva progresiva.

Una vez recuperada la movilidad, la propiocepción y la musculatura de la extremidad, iniciamos la vuelta a la actividad deportiva progresiva, en esta fase se introduce el salto y el impacto, la carrera, los cambios de ritmo y de dirección.

En el caso de esguinces de grados II y III se recomienda el uso de ortesis de tobillo, vendajes funcionales o kinesotape que proporcionan una estabilización externa del tobillo, ayudan a mejorar la propiocepción y realizan un efecto de protección en caso de una nueva entorsis.

Con este tratamiento funcional, el tiempo de recuperación y vuelta al deporte del atleta tras el esguince de tobillo, aunque puede variar bastante, suele estar entorno a:

• Dos o tres semanas en caso de esguinces leves grado I.
• Seis semanas en caso de esguinces grado III.
• En esguinces de la sindesmosis tibioperonea o esguinces combinados externo-interno el tiempo de recuperación se puede alargar a más de ocho semanas.

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Este protocolo de tratamiento consigue buenos resultados y retorno al deporte  en un 80-90% de los atletas, pero existe un reducido número de deportistas que con estas pautas de rehabilitación, a las 4 ó 5 semanas persiste el dolor en la zona lateral del tobillo que le impide la progresión y la vuelta al deporte. En estos casos es fundamental realizar una reevaluación del tobillo y una resonancia magnética. Las lesiones más frecuentes asociadas son:

• El edema óseo en cabeza y cuello del astrágalo en maléolos o en zona tibial.

 

 

• La lesión osteocondral talar aguda o crónica.

 

 

• La lesión tendinosa de los peroneos.

 

 

 

• Fractura de los procesos talares.

 

Una vez descartadas estas lesiones que pueden explicar la persistencia de dolor, si la evolución no es favorable, se aconseja realizar un tratamiento mediante infiltraciones articulares y periarticulares:

• Infiltración con corticoide y anestesia en la articulación tibioastragalina y en la zona del complejo lateral externo, sobre la inserción calcánea o peroneal del ligamento PAA.
• Infiltración con ácido hialurónico (AH) y factores de crecimiento plaquetarios (FCP).

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Según la experiencia personal del autor, éste realiza una infiltración inicial con corticoide + anestesia que también le sirve para realizar un test, en caso de mejoría con la infiltración puede confirmar las sospechas de la persistencia de dolor secundario a la rotura ligamentosa y su proceso de reparación.

En pacientes con poca demanda realiza infiltraciones con AH y FCP con resultados buenos, en pacientes atletas de alta competición los resultados no son tan prometedores, en atletas que están en medio de la temporada y que precisan alargar su actividad deportiva el tratamiento con infiltraciones puede ser una opción terapéutica, posteriormente valorando otro tipo de tratamiento.

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