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Introducción
El tratamiento primario de las infecciones tuberculosas osteoarticulares es la quimioterapia mediante varios agentes antituberculosos, administrados durante un periodo de tiempo apropiado. No vamos a entrar en los pormenores de esta terapia farmacológica puesto que será el especialista en enfermedades infecciosas quién marque las directrices de la misma.
Este tratamiento debe ser precoz, antes de que se instauren lesiones articulares irreversibles como el pinzamiento de la interlínea articular o las lesiones osteolíticas (geodas periarticulares) ya que en esta fase la rodilla ya puede evolucionar hacia la rigidez, deformidad y dolor articular como secuelas irreversibles.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico en la artritis tuberculosa de rodilla está indicado cuando tras un periodo de de 2-3 meses con poliquimioterapia antituberculosa adecuada y buen cumplimiento de la misma por parte del paciente, el cuadro clínico no cede y la sinovitis persiste, también esta indicado cuando existen abscesos fríos periarticulares que no se reabsorben con la terapia farmacológica.
La cirugía ha practicar consistirá en una sinovectomía lo más amplia posible que en nuestras manos se practica mediante artrotomía pararrotuliana interna, curetaje de los focos de osteocondritis abierta que puedan existir y desbridamiento y drenaje de los abscesos fríos.
En la fase de secuelas por destrucción articular con rigidez, deformidad articular y gonalgia irreversibles, el tratamiento mediante sinovectomía y curetaje no es suficiente.
La indicación clásica en estos casos era la práctica de una artrodesis de rodilla. En la actualidad esta indicación ha dejado paso a la cirugía reconstructiva mediante prótesis de rodilla primaria o tras un primer tiempo de resección articular e implantación de un espaciador articular impregnado de antibiótico y fármacos tuberculosáticos.
En las infecciones por hongos el tratamiento quirúrgico consiste en el desbridamiento abierto con sinovectomía, drenaje de abscesos y trayectos fistulosos y colocación de drenajes aspirativos. El tratamiento antifúngico variará en función del hongo causal, existiendo 2 grupos de fármacos que se pueden indicar, la Amfotericina B y los triazoles (Fluconazol, ketoconazol, voriconazol).
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Caso Clínico
Varón de 34 años de edad procedente de un pais con prevalencia alta de tuberculosis. Es diagnosticado de tuberculosis de rodilla fistulizada y le instauran tratamiento tuberculoestático con poliquimioterapia. 3 meses después el paciente persiste con gonalgia, flexo de la articulación, tumefacción de rodilla y 2/3 proximales de la pierna y fistulización muy productiva a 3 niveles en cara posterior, medial y lateral del hueco poplíteo (A y B).
La Rx simple muestra una interlínea articular conservada, erosión en el margen interno de la meseta tibial y leve osteopenia en epífisis distal del fémur. El PET-scan muestra imágenes sugestivas de artritis de rodilla fistulizada por la cara posterior de la misma al hueco poplíteo y a la cara lateral de la rodilla y cara lateral y medial de la pierna donde se aprecian diversos abscesos (D,E,F,G).
En la RNM se aprecian erosiones osteocondrales en el margen de la meseta tibial interna y epífisis tibial superior (H) y en la carilla rotuliana externa (I)
Tambien observamos abscesos en partes blandas en cara posterior de hueco poplíteo y caras lateral y medial de rodilla y pierna (J).
Se procedió a una sinovectomía extensa, y curetaje de las lesiones osteocondrales a través de una artrotomía pararrotuliana amplia (K).
Los abscesos de partes blandas se drenaron por incisiones accesorias obteniéndose abundante cantidad de exudado y material caseoso.
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