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Los síndromes canaliculares comprenden el conjunto de manifestaciones neurológicas que aparecen por la compresión de un nervio en un canal anatómico. La causa más común es la falta de adecuación entre el continente, el canal, y el contenido, el nervio.
Fisiopatología y clasificación
La causa principal de los síndromes canaliculares es la compresión y pueden ocurrir en un canal osteofibroso o muscular. Estás compresiones producen la siguiente escala de acontecimientos:
- Disminución de la circulación intraneural.
- Isquemia axonal del endotelio.
- Edema intersticial.
- Isquemia axonal del endotelio.
- Síndrome compartimental interfascicular.
- Y finalmente una hipertrofia cicatricial del tejido conjuntivo.
La base de su clasificación viene estipulada según la lesión presentada por el nervio y el pronóstico de la recuperación que se expone a continuación en esta tabla.
Clasificación de las lesiones nerviosas.
Cualquier nervio del pie y tobillo puede sufrir una compresión, los más frecuentes son:
- Síndrome del canal tarsiano anterior.
- Neuroapraxia del nervio peroneo superficial.
- Síndrome del túnel tarsiano posterior.
- Neuroapraxia del nervio sural.
- Neuroma de Joplin.
- Neuroma de Morton.
En 1963 Koppell y Thompson identifican un síndrome causado por la compresión del nervio peroneo profundo. En 1968 Marinacci lo define como el Síndrome del Canal Tarsiano Anterior (SCTA). Desde 1985 publica 12 casos. Liu Zonghzao 5 en 1.991 publica 10 casos.
El Síndrome del Canal Tarsiano Anterior se puede confundir con la fascitis plantar, en este video el Dr Alvaro Iborra, explica didácticamente cuales son sus cararacterísticas.
Ciencias básicos en pie y tobillo
“Aprendiste a caminar, a ser traumatólogo; y un día decidiste que querías ir en bici, dedicarte al mundo del pie y tobillo. Los fundamentos básicos son las ruedas; sin ruedas no hay bici, sin lo básico no hay pie y tobillo. Como en una bici estática, creerás que te mueves, pero no avanzarás. Los conceptos y principios básicos son el alma de la bicicleta, sin ellos no tiene sentido el mundo del pie y tobillo”
Alex Santamaria. Médico Traumatólogo especializado en pie y tobillo.
Este síndrome es una neuropatía extrínseca o intrínseca del pie secundaria a la compresión del nervio peroneo profundo o algunas de sus ramas debajo del retináculo de los extensores o del extensor del dedo gordo.
Distribución anatómica y zonas susceptibles de atrapamiento.
Nervios del dorso del pie
Exostosis en zona anterior del astragalo causa de atrapamiento del N. Peroneo profundo.
RMN del atrapamiento del nervio en exostosis de la astragaloescafoidea.
Las causas y mecanismos pueden ser Biomecánicos, pies cavos y traumáticos tales como contusiones, fracturas, microtraumatismos por el calzado; cordones de los zapatos apretados o en el calzado utilizado en el ballet clásico entre otros.
Posición en ballet clásico que puede comprometer estructuras nerviosas.
En la etiopatogenia cabe prestar atención a las Reumáticas; artritis reumatoide. Degenerativas; impingement anterior del astrágalo, osteofito talo-navicular. Iatrogénicas; cirugía del pie y tobillo en la zona del nervio peroneo profundo y Tumorales; quistes sinoviales, osteocondromas.
En la clínica nos encontraremos con un paciente que se queja de dolor continuo y entumecimiento que se irradia del dorso del pie al primer y segundo dedo.
- Con debilidad para la extensión del primer dedo.
- Cursa dolor con el calzado de tacón alto.
- Tiene pérdida de movilidad del hallux y de la fuerza de su extensor corto.
- Parestesias y disestesias en primer y segundo dedo del pie.
- Tinel positivo del nervio peroneo profundo en el túnel tarsiano anterior a nivel proximal o distal.
Compresión a nivel distal.
Compresión a nivel proximal.
Para complementar su diagnóstico podremos realizar los siguientes exámenes.
- Radiología: impingement, artrosis talo navicular, osteocondromas, etc.
- ENG-EMG: importante el estudio comparado. Potenciales evocados para descartar patologías asociadas (double-crush).
- RMN: quistes sinoviales, neurinomas, tenosinovitis, etc. Útil en los fracasos del tratamiento quirúrgico.
- Estudios Laboratorio: enfermedades reumáticas.
- TAC: exostosis y fracturas parcelarias.
Diagnóstico Diferencial
Radiculopatía L5; descartarla con el estudio EMG.
Podemos realizar un tatramiento conservador que consta de antineuríticos, AINES, etc. y medidas ortopédicas como la protección de descarga en la parte superior del calzado.
Ejemplo de protección.
Podemos completar en tratamiento con fisioterapia e Infiltraciones locales con corticoides y O2O3.
Localización de la zona de infiltración.
Fracturas del Pilón Tibial.
Descubre el abordaje estratégico
Las fracturas de pilón tibial representan unos de los grandes desafíos en las especialidades de pierna, tobillo y pie. Es de las fracturas más complejas y nos lleva a pensarlas respecto a la planificación qué tipo de complejidad tiene cada una, por lo tanto es importante saber evaluarlas con una visión de 360º, para poder realizar una correcta síntesis y reducción.
El tratamiento quirúrgico se basa en una neurolisis del nervio peroneo profundo en el dorso del pie.
Localización de la zona de compresión.
Neurolisis de la zona comprometida.
Neuroapraxia del nervio peroneo superficial
El nervio peroneo superficial es rama del nervio peroneo común o ciático popliteo externo. Es un nervio mixto y su atrapamiento se puede producir a nivel proximal, en su entrada al canal fibular o a nivel distal, a la salida del mismo.
Henry lo describió en 1945 denominándolo “mononeuralgia del nervio peroneo superficial”.
Anatomia de superficie del Nervio peroneo superficial.
Su etiopatogenia mecánica es proximal, por un engrosamiento de la arcada fibrosa peroneal o distal, por cizallamiento de la fascia después de un esguince de tobillo.
Las causas dinámicas se denominan síndrome del compartimento lateral crónico consecuencia del aumento de presión en el compartimento por el ejercicio repetido.
La idiopáticas no son infrecuente, las posturales suelen suceder al cruzar las piernas o al estar tiempo prolongado en cuclillas (recogedores de aceitunas);,es temporal y suele desaparecer espontáneamente.
Las iatrogénicas son secundarias a la cirugía como intervención de varices, etc.
Su Clínica depende del nivel del atrapamiento y se dividen en dos grupos:
- Proximal; habrá afectación motora de los músculos peroneos corto y largo.
- Distal; la clínica sería exclusivamente sensitiva.
En el diagnóstico diferencial se debe descartar radiculopatías y el estudio diagnóstico lo completaremos con Rx, EMG y RMN y/o TAC si fuera necesario
Su tratamiento puede ser conservador, basado en medidas posturales y de entrenamiento, AINES, antineuríticos, fisioterapia, infiltraciones nivel de la zona de compresión. Si es Quirúrgico lo abordaremos con una neurolisis del nervio a nivel de la zona de atrapamiento.
Afectación a nivel proximal.
Afectación a nivel distal.
